住院医师规范化培训结业理论考核：妇产科学

第第 1 13 3 部分部分妇产妇产科学科学 1 第 1 节：女性生殖系统解剖 外生殖器外生殖器 外阴的范围和组成外阴的范围和组成 外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。 1.阴阜 位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长 2.大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞， 自阴阜向后延伸至会阴。 皮下为疏松结缔组织和脂肪组织， 含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿） 3.小阴唇 4.阴蒂 5.阴道前庭 又称巴多林腺，腺管细长（12mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟 内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。 内生殖器及其功能 女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。 一、阴道一、阴道 1.它的黏膜层由复层鳞状上皮 2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。 3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右 4 部分，阴道后壁短（79cm）， 后壁长 （1012cm） ， 所以后穹隆最深， 卧位时是人体最低点，常用来穿刺。 二、子宫二、子宫 1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重倒置的梨形，重 50 克；长克；长 7-8mm；宽；宽 4-5mm；容量；容量 5 毫毫 升升；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫 底两边为子宫角，下部为宫颈。 2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称 子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不 属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长约 1cm，怀孕时长约 7-9cm。 3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为 解剖学内口。 下口宽， 为组织学内口 （子 宫内膜与宫颈黏膜的交界处）。 4.宫体与宫颈的比例：女童为 1：2，成年妇女为 2：1，老年妇女为 1：1。 I 组织结构 子宫内膜属于柱状上皮分为两部份 （1）上 2/3 为功能层，每月定期脱落，形成月经 （2）下 1/3 为基低层，作用就是形成功能层。 II 子宫韧带 （1）圆韧带 起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫倾位置。 （2）阔韧带 里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维持子宫左右固 定位置。它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带时，要防止误伤 （3）主韧带 横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂。（如果损伤后 会引起子宫脱垂） 第第 1 13 3 部分部分妇产妇产科学科学 2 （4）宫骶韧带 向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。 三、输卵管三、输卵管 全长 814cm，分为四个部份： 1.间质部：最窄的； 2.峡部 3.壶腹部 好发异位妊娠。 4.伞部 有“拾卵”作用 壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方。 四、卵巢四、卵巢 1.有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素） 2.解剖： （1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。 （2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接于骨盆壁。 内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它） 女性生殖器官血管、淋巴和神女性生殖器官血管、淋巴和神经经 一、血管及其分支一、血管及其分支 1.卵巢动脉 起自于腹主动脉。左侧的卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加流至左肾静脉。 2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉 二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向 阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结， 小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结， 小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。 三、内外生殖器官神经支配三、内外生殖器官神经支配 1.外生殖器主要由阴部神经支配。 2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。 骨盆骨盆 一、骨盆的组成一、骨盆的组成 由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和耻骨组成。 二、骨盆的分界二、骨盆的分界 以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。 三、骨盆的类型三、骨盆的类型 1.女型 最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。 2.扁平型 入口呈扁椭圆形，横径大于前后径， 3.类人猿型 骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。 4.男型 入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。 邻近器官：女性尿道短而直（长约 45cm） 第 2 节：女性生殖系统生理 女性一生各阶段的女性一生各阶段的生理特点生理特点 妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期 7 个阶段。发育 最关键的是青春期。 青春期：青春期： 1.乳房发育是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。 第第 1 13 3 部分部分妇产妇产科学科学 3 2.月经初潮 为青春期的重要标志。通常发生于乳房发育 2 年后。 卵巢功能与卵巢周期性变化 一、卵巢的功能一、卵巢的功能 有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素） 二、卵巢周期性变化二、卵巢周期性变化 1.排卵 排卵多发生在下次月经来潮前 14 日左右。两边卵巢轮流的每月排一个卵。 2.黄体 排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黄体。排卵后 78 日（相当于月经周期第 22 日左右），黄 体体积和功能达高峰，直径 12cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后 910 日开始退化。排卵 日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日（黄体的寿命是 14 天）黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔 组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来啦。 三、卵巢性激素的合成及分泌三、卵巢性激素的合成及分泌 卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕激素和少量雄激素。 1.雌激素 （1）雌二醇 活性最强 （2）雌酮 （3）雌三醇 活性最弱， 2.雌孕激素的周期性变化（听老师讲故事： （1）雌激素 有两个高峰（两个分泌来源），排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢内膜细胞。 ，排卵后的 高峰（第二次高峰）是黄体生成的。第一个高峰比第二个强大。 （2）孕激素 只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。 3.雌激素的生理作用 （1）使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚。 （2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。 （3）使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。 （4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅 （5）促进水钠潴留。 （6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌 4.孕激素的生理作用 （1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期， （2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠； （3）加快阴道上皮细胞脱落 （4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅； （5）促进水钠排泄 （6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。 5.雄激素的生理作用 促进阴毛、腋毛生长。 子宫内膜的周期性变化与月经 一、子宫内膜的组织学变化一、子宫内膜的组织学变化 1.月经期 月经周期第 14 日 2.增殖期 月经周期第 514 日 （1）增殖期早期：月经周期第 57 日 （2）增殖期中期：月经周期第 810 日 （3）增殖期晚期：月经周期第 1114 日 3.分泌期 月经周期第 1528 日（黄体期） 第第 1 13 3 部分部分妇产妇产科学科学 4 （1）分泌期早期：月经周期第 1519 日，开始出现含糖原小泡。 （2）分泌期中期：月经周期第 2023 日 （3）分泌期晚期：月经周期第 2428 日 二、月经二、月经 正常经量 3050ml，超过 80ml 称月经过多。 生殖器其他部位的周期性变化 宫颈黏液的周期性变化 随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度 10cm。镜下见羊齿植物 叶状结晶。 受孕激素影响，宫颈液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，有椭圆体。 第 3 节：妊娠生理 受精及受精卵发育、输送与着床受精及受精卵发育、输送与着床 一、受精卵的形成一、受精卵的形成 卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。 着床 受精后第 67 日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。 受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（构成胎盘的母体部分；胎盘早剥出问题的地 方）、包蜕膜和真蜕膜 胎儿发育及生理特点胎儿发育及生理特点 一、一、胎儿发育分期胎儿发育分期 受精后 8 周的人胚称胚胎，第 9 周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第 1 日计算，妊娠全过程 约 280 日，共 40 周，以 4 周（28 日）为一个妊娠月，共 10 个妊娠月。 二、不同孕龄胎儿发育特征不同孕龄胎儿发育特征 孕周孕周 身长身长 体重体重 发育特征发育特征 8 周末 胚胎初具人形，心脏已形成，超声见心脏搏动。 12 周末 9cm 14g 生殖器已发育 16 周末 16cm 110g 可确认胎儿性别胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。 20 周末 25cm 320g 开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心能听到胎心 24 周末 30cm 630g 各脏器均已发育，出现眉毛 28 周末 35cm 1000g 眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。 32 周末 40cm 1700g 出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。 36 周末 45cm 2500g 乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端 40 周末 50cm 3400g 发育成熟，双顶径9.Ocm。皮肤粉红，头发长度）2cm。 外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发 育良好。 妊娠前 5 个月胎儿身长（cm）=妊娠月数平方 妊娠后 5 个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数×5 体重：子宫的高度×腹围+200=胎儿体重 第第 1 13 3 部分部分妇产妇产科学科学 5 胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。 一、胎盘的形成胎盘的形成 由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 1.胎盘形成 （1）羊膜紧贴胎儿的部分 （2）底蜕膜靠近母体的部分 （3）叶状绒毛膜羊膜和底蜕膜之间的部分 2.胎盘功能 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。 胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。 人绒毛膜促性腺激素（Hcg） 由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素.至妊娠 810 周血清浓度达高峰，产后 2 周内消失。 胎膜的形成及其功能 二、二、胎膜的形成及其功能胎膜的形成及其功能 胎膜由绒毛膜和羊膜组成 三、三、脐带的形成及其功能脐带的形成及其功能 脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。（一静两动） 四、四、羊水的来源及其功能羊水的来源及其功能 1.羊水的来源 妊娠早期羊水主要来自母体血清，中期以后主要来源于胎儿尿液。 妊娠 38 周为羊水最大量，约 1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠 40 周约 800ml。 2.羊水的功能：保护胎儿和保护母体 妊娠期母体变化妊娠期母体变化 一、一、生殖系统的变化生殖系统的变化 妊娠后期增长最快的是宫体 自妊娠 1214 周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称 Braxton Hicks 收缩，需与胎动鉴别，胎动需 20 周 后出现。 子宫峡部 妊娠 12 周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。 黄体功能于妊娠 10 周后由胎盘完全取代。 二、二、乳房的变化乳房的变化 乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳 晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结