肝胆外科健康知识教育2014年

胆总管结石 一、定义 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。· 胆总管结石·二、分类 根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。三、临床症状1、上腹疼痛：疼痛一般位于上腹或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度较剧烈，伴有恶心和呕吐。2、 恶心呕吐：胆结石发作时，继腹痛后常有恶心、呕吐等胃肠道反应。呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。同时发作后常有厌油腻食物、腹胀和消化不良等症状。3、黄疸：患者在感到腹痛后的次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深，也都是因胆管结石阻塞胆管所引起。胆管结石所引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。因此，胆管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中，黄疸会时浅时深，肿瘤阻塞所致的黄疸常常较深，且呈进行性加深。4、发热：如在结石阻塞的基础上，再合并细菌感染时，患者会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39以上。四、治疗方法 1. 保守治疗如抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡，营养支持和对症治疗等。可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。2. 经内镜Oddi括约肌切开术 EST或经内镜乳头切开术，EPT适用数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小、见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。3. 开腹胆总管探查取石目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。4. 腹腔镜胆总管探查取石 主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。五、并发症1.急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退。因而表现为波动性黄疸。B超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石，可有白细胞增多等实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密观察一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。 2.胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。 3.胆道出血胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 4.胆源性肝硬化胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症属于晚期胆道病。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。 5.胆管癌大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病。进一步作B超和CT检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，基本可明确诊断。六、日常注意事项 胆总管结石饮食要点 1. 宜多食各种新鲜水果、蔬菜及低脂肪、低胆固醇食品如香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2. 少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。 3. 限制脂肪饮食，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。 4. 禁食易产生气体的食物如:马铃薯甘薯豆类洋葱萝卜汽水饮料以及酸性的果汁、咖啡、可可等。 胰头癌疾病介绍胰头癌通常指位于胰头或钩突部的胰腺导管腺癌，患者常常因为肿瘤侵犯胆总管下端引起梗阻性黄疸来就诊，相对于胰体尾的胰腺癌，切除率相对高。因此重视和规范胰头癌的诊断治疗是提高胰腺癌预后的重要因素。发病原因胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性。脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，对化学物质如-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2-4倍。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的。 疾病症状多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。胰头癌的症状主要包括中上腹部饱胀不适、隐痛、钝痛、胀痛；恶心、食欲不振或饮食习惯改变；体重减轻；黄疸，皮肤搔痒、小便色黄、大便色淡甚至呈白陶土样；排便习惯改变、脂肪泻；抑郁；胰腺炎发作；糖尿病症状；消化道出血；贫血、发热；血栓性静脉炎或动静脉血栓形成；小关节红、肿、热、痛，关节周围皮下脂肪坏死；原因不明的睾丸疼痛等； 疾病治疗外科治疗 1) 术前胆汁引流：由于营养不良、脓毒血症、高胆红素血症，以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内、外引流或支架等胆汁引流手术。 2) 胰头癌的合理切除范围：唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除肿瘤及其周围的胰腺组织。手术的方式为胰十二指肠切除术，根据手术切除范围分为保留幽门胰十二指肠切除术，区域性根治性胰十二指肠切除术和联合血管切除的胰十二指肠切除术。胰头癌的合理切除范围：a.清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；b.清除肝门部软组织；c.在门静脉左侧断胰颈；d.切除胰钩；e.将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；f.若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下，则将门静脉切除一段 ，进行血管重建。3） 姑息性治疗方法的选择 a. 姑息性胰十二指肠切除术 （肉眼下肿瘤切除干净，镜下切缘阳性 ）。b. 采用胆管空肠Roux-en-Y吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合解除或预防十二指肠梗阻。在行胆肠、胃肠吻合的同时附加胰管空肠吻合，可解除胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。 c. 通过内镜放置胆道内支架、胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状。 疾病预防 虽然胰腺癌发病的确切病因还不清楚，但可以肯定的是，其发病与生活方式关系密切。近年来，胰腺癌之所以快速增长，与人们生活条件改善，不良生活方式增多有关。所以，要预防胰腺癌，就要从生活方式上注意。 首先，要避免高动物蛋白高脂肪饮食。研究显示，这类食物摄入过多，患胰腺癌几率明显升高。欧美等发达国家居民胰腺癌发病率相对较高，多与此有关。 第二，人们应保证饮食中肉、蛋、蔬菜、水果、粮食的合理搭配，不偏食、挑食，少吃煎、炸、烤制食品，适当增加粗粮和蔬菜、水果的摄入。其次，不吸烟。烟草中含多种致癌物质，会增加患胰腺癌风险。 第三，坚持锻炼身体，保持良好情绪，对抵抗癌症也有作用。 第四，忌暴饮暴食和酗酒。暴饮暴食和酗酒，是导致慢性胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎症的长期刺激下，也会增加致癌危险。 第五，少接触萘胺和苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰腺癌风险较常人高约5倍。因工作需要长期接触这些化学物质者，应做好防护。ERCP   ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写（EndoscopicRetrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。作用   在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。 逆行胰胆管造影（ercp）经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（以下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。本法于1968年由mccunne氏首先报导，后由大井等人使本法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。 一、适应症1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。 2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。 3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。 4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。 二、禁忌证1.严重的心肺或肾功能不全者。 2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。 3.严重胆道感染 4.对碘造影剂过敏 三、术前准备1.与胃镜检查相同，作碘造影剂过敏试验。术前禁食68小时。 2.器械准备：十二指肠镜，ercp设备消毒（75%酒精浸泡消毒3060）。消毒注射器等。 3.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵（buscopan）20mg。 四、操作要点1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。 2.找准乳头：转动患者体位，以俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野左上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。 3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入12个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。 4.造影：在透视下注射30%泛影葡胺23ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需45ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需1020ml，胆囊完全显示需4060ml。 5.摄片：胰