机械通气撤机.

机械通气与撤机 机械通气 生理目标：生理目标： 1.1.改善或维持动脉改善或维持动脉 氧合；氧合； 2.2.支持肺疱通气；支持肺疱通气； 3.3.维持或增加肺容维持或增加肺容 积；积； 4.4.减少呼吸功；减少呼吸功； 机械通气目标 1、纠正低氧血症 2、纠正急性呼酸 3、缓解呼吸窘迫 4、防止和改善肺 不张 5、防止和改善呼 吸肌疲劳 6、保证镇静和肌 松剂使用的安全性 7、减少全身和心 肌氧耗 8、降低颅内压 9、促进胸壁的稳 定 临床目标 机械通气实施中遵循的原则 1、个体化原则： 不同疾病、不同个体、不同病程，机械 通气的设置应有所不同。 2、氧输送原则： 机械通气的根本目的是保证全身氧输送 。过高的通气条件干扰循环，使心排血量降 低，因此，血流动力学监测及氧输送监测对 机械通气的危重病患者是非常必要的。 机械通气实施中遵循的原则 3、肺保护原则： 机械通气不当可引起呼吸机相关性肺损伤，不但加重肺 损伤，而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作 为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允 许性高碳酸血症的通气策略。 4、动态监测原则：机械通气过程中，应动态监测潮气量、 气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性 PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP导致的 动态肺过度充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时 应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等，确保机械通 气能够有效的改善通气和换气功能。 5、MODS防治原则：机械通气不当不但可加重肺损伤，而 且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）. 机械通气指征与对器官功能影响 呼吸生理指标 临床指标 1.经积极治疗病情仍然继续恶化； 2.意识障碍； 3.呼吸形式、呼吸节律异常，自主 呼吸微弱或消失； 4.血气分析通气及氧合障碍充分吸 氧后PaO50mmhg 5.动脉血二氧化碳分压进行性升高 6.PH值动态下降； 1.自主呼吸频率高于正常3倍或低于正常1/3 2.潮气量低于正常1/3； 3.生理死腔通气量/潮气量高于60% 4.肺活量低于10至15ml/kg； 5.PCO2高于50mmhg，并有继续升高趋势； 6.动脉氧分压低于正常1/3； 7.最大吸气负压低于25mmhg 机械通气禁忌症 v无绝对禁忌症 v相对禁忌症：1.张力性气胸或气胸； v 2.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 ； v 3.伴有肺大疱的呼吸衰竭； v 4.严重心衰继发性呼吸衰竭； 对循环功能影响 v胸腔内压力升高 v 胸腔内压力升高 静脉回流减少 前负荷降低 心输出量降低血压降低； v肺血管阻力升高 v肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心功能下 降 对肾脏功能影响 1.水钠潴留 机械通气 静脉回减少 ADH增加 钠水重吸收 2.肾脏灌注减少： 机械通气 静脉回流减少 心排量降低 肾灌注减少 肾功能不全或灌注减 少机械通气时加重肾 功能恶化 机械通气对中枢神经影响 v PCO220mmhg v机械通气 降低颅内压 v过度通气 脑血流减少60% v 长时间脑血流持续降低 加重脑组织缺氧 通气不足 PCO2升高 血管扩张血流增加脑肿胀 危重患者机械通气的基本步骤 1.首先明确患者是否具有机械通气的指征 2.如有指征是否有机械通气的相对禁忌症并进行必要 处理 3.根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸 4.确定机械通气的每分通气量 5.根据预设的每分通气量和患者情况，设置呼吸频率 、潮气量和吸呼比（I:E）。部分呼吸机还需调整吸 气流速和气流模式。 机械通气的基本步骤 6.确定呼气末正压（PEEP）水平 7.调节触发灵敏度 8.确定吸入氧浓度（FiO2） 9.设定气道压力、每分通气量、吸入氧浓度的 报警值 10.检查湿化器是否加水、是否打开，温度是否 适当 11.将呼吸机与模拟肺连接，检查呼吸机是否正 常工作，管道是否漏气。 参数设置 v潮气量：成人8-12ml/kg v呼吸频率：8-20次/分 v吸呼比：1:2-1:1.5 v吸入氧浓度：低于50至60% v触发灵敏度：压力触发-0.5至-1.5cmH2O v 流量触发1至3L/分 v呼气末正压：3至5cmH2O的PEEP 机械通气模式的选择 1、压力控制与容量控制： 容量控制的局限性：a、恒速气流 b、清醒患者常不耐受 c、易导致气压伤 压力控制：减速气流，较符合生理需要，可 减少气压伤，但潮气量不稳定。 压力支持通气（PSV） v最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速 需要相配合，减少呼吸肌的用力 v两个参数：触发灵敏度和压力支持水平 v应用于撤机前的过渡阶段，选用时医生必须在床边 监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率 v应用PSV通气方式的患者，其中枢呼吸驱动的兴奋 性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病 ，应避免使用PSV方式。 呼气末正压（PEEP） v人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压的水平 。 v有助于防止肺泡陷闭的发生，增加功能残气量（ FRC），有利于氧向血液的弥散，可使肺顺应性增 加，减少呼吸功。 v主要用于累及双肺的弥散性浸润性病变。 v治疗目的：避免长期高浓度吸氧所致的毒副作用， 在低水平上保证组织器官对氧的需求。 持续气道内正压呼吸（CPAP） v自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地 施以一定程度的气道内正压。 v能更好地达到防止气道萎陷，增加功能残气 量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。 同步间歇强制通气（SIMV） v由患者的自主呼吸来触发。 v可减少镇静剂的用量及碱中毒发生的机会 v适当维持呼吸肌的功能，降低平均气道内压 ，减少机械通气对循环的不良影响。 v有利于脱机 v参数：指令通气的潮气量、吸气流速/时间、 频率及触发灵敏度。 机械通气并发症 通气不足 气胸 肺不张 人机对抗 过度通气 并发症 气道高压报警常见原因 单位压力引起肺容 积改变； 1.心源性肺水肿； 2.急性呼吸窘迫综 合症； 3.哮喘持续状态； 4.肺不张； 5.胸部手术及使用 胸带固定使胸廓扩 张受限 1.呼吸机相关因素 ：管路积水、堵塞 、管路扭曲； 2.气管插管或气管 切开：管径过细、 气管插管插入右侧 主支气管； 3.气管内新生物、 狭窄或异物堵塞、 支气管痉挛或哮喘 发作 气胸； 急性胸腔积液； 血胸； 腹胀； 肠梗阻； 胃胀气及大量腹水 气道阻力升高肺胸廓的顺应性胸腔内压迫 产生气胸原因 v气压伤后果 v重度ARDS 肺泡跨壁压过高 肺泡破裂 v创伤或创伤性胸部操作 v 多发伤、 v 纤维支气管镜活检、 v 胸腔穿刺 v 颈内、锁骨下静脉穿刺 v肺大疱破裂 v慢性阻塞性肺病、跨壁压升高、肺大疱破裂 机械通气患者气胸表现 v1.临床症状：气道压力突然升高；低血压或循环衰竭；患者烦躁、呼吸窘 迫、人机对抗； v2.体征：气管向健侧偏移、颈静脉充盈、患侧胸部叩诊鼓音、听诊呼吸音 减弱、消失； v3.胸部X线特点：一侧胸腔或部分肺叶密度降低、肋膈角变钝； v4.气胸危险因素： v a.潮气量较大，12ml/kg； v b.使用较高水平呼气末正压； v c.峰值气道压力过高50至60cmH2O； v d.严重慢性阻塞性肺病或哮喘； v e.肺部感染合并ARDS； v张力性气胸紧急处理：锁骨中线第2肋间穿刺，之后放置胸腔引流管。 机械通气发生肺不张原因及处理 v处理方法 处理肺不张 1.通气量严重不足 ； 2.插入右主支气管 导致左肺无通气发 生萎陷； 3.气道分泌物储留 、可是反射减弱； 4.肺部感染导致肺 不张； 5.吸入纯氧气时间 过长，吸入性肺不 张； 6.气胸导致患侧压 缩性肺不张 1.监测调整通气量； 2.气道抽吸后，用简易 呼吸囊以较大的潮气 量鼓肺3至5次； 3.避免长时间吸入氧浓 度多高气体； 4.检查气管插管位置； 5.加强呼吸道抽吸、湿 化管理； 6.加强胸部物理治疗、 翻身、拍背、体位引 流 人机对抗及常见原因 v人机对抗：患者呼吸与呼吸机不同步； v呼吸机相关因素： v 1.呼吸机故障，不能正常工作； v 2.模式设置不当； v 3.触发灵敏度调节不当，触发过度灵敏而反复触发 v 4.管道连接错误、管道积水、漏气或脱落； v气管插管或气管切开因素： v 1.气管插管插入右侧； v 2.气囊漏气，气囊疝出堵塞插管开口； v 3.分泌物堵塞管口； v 4.气管插管、气管切开管脱出 v患者本身因素 v 1.咳嗽气流对抗；2.支气管痉挛；3.肺不张、肺水肿； v 4.气胸、张力性气胸；5.镇痛、镇静不足； 人机对抗表现 v1.患者呼吸与呼吸机不同步： v 气道高压或低压报警； v2.潮气量波动：潮气量很小、很大； v3.呼出气二氧化碳监测：二氧化碳波形不稳 定、不规则与偶切迹； v4.情绪改变：烦躁、躁动、焦虑 人机对抗紧急处理 v紧急处理步骤 v1.脱开呼吸机； v2.气囊辅助呼吸； v3.心肺功能检查； v4.注意生命体征监测指标； v5.立即处理气道梗阻或张力性气胸； v6.情况改善，分析原因，病因处理 呼吸机相关性肺损伤 v机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤肺组织加 重； v常见疾病：1.肺、胸壁发育不良； v 2.表面活性物质不足或缺乏； v 3.肺组织损害性改变； v 急性呼吸窘迫综合症； v 慢性阻塞性肺疾病（合并哮喘） 呼吸机相关性肺损伤 气压伤气压伤 机械通气肺泡气体进入肺泡以外，肺间 质气肿、气胸、皮下气肿、心包积气床 边胸片不能反映 肺水肿肺水肿 毛细血管内皮细胞及上皮细胞损伤，通 透性增加、富含蛋白血浆成分漏出，导 致肺水肿 系统性气体栓塞系统性气体栓塞 气体借较高压力进入肺静脉，导致组织 器官广泛栓塞，表现为不明原因多个器 官损害及衰竭 机械通气最严重并发症 预防呼吸机相关性肺损伤 第二步 第三步 第一步 限制平台压力或小 潮气量通气策略 气道平台压力 35cmH2O； 允许性高碳酸血症 ：PCO2100至 120mmhg； 1.PH7.2； 2.镇静、低温减少 二氧化碳生成； 3.采用气管内吹气 促进二氧化碳排出 压力控制通气： 压力控制、时间切 换的通气模式有效 控制气道峰压，并 保证肺泡通气量 最佳PEEP 呼吸机撤离 v影响患者脱机因素： v一.呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡： v 呼吸肌 a. 呼吸中枢兴奋性降低 做功能力下降 v b.呼吸肌收缩能力下降 v a.气道阻力增加； v呼吸负荷 b .肺部、胸廓顺应性降低； v c.内源性呼吸期末正压增加 呼吸肌影响因素 呼吸中枢兴奋性 降低： 延髓呼吸中枢损 害、高位脊髓损 伤、膈神经损伤 、慢阻肺二氧化 碳抑制呼吸中枢 呼吸肌做功能力 呼吸肌收缩能力 下降： 重症肌无力； 严重营养不良； 呼吸肌废用性萎 缩； 肌松剂应用 呼吸负荷 v 1.呼吸系统本身因素：气 v 道阻力增加、肺及胸廓顺 v 应性下降； v呼吸负荷增加：2.气管插管内径过细、分 v 泌物粘附、插管过长及 v 弯度过大，克服气管插 v 管阻力额外正常呼吸功 v 20%至30%； v 3.呼吸机管路积水、扭曲、 v CAPA气流速不能满足吸