病案首页项目填写与问题2012版---2015-8-28全省二级中医医院医务科长培训

病案首页与项目填写 （2012版） 河北省中医院评审办公室 孟建华,概 述 病案的概念,病案又称为病史、病历，我国传统医学古称“诊籍”，后称医案、脉案；英、美等国称“case history”(病例历史)”或“medical record(医学记录)”。病历、病史都是指病人疾病的历史。诊籍、医案或医学记录，都表示医疗案卷或医疗记录。以上命名因只能反映病案内容的一部分，且属档案系列，所以1953年卫生部予以正式定名为“病案”。内含：健康记录；诊疗记录；保存。 -病案学 病案：指归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单资料等。 -医疗文书规范与管理,概 述 病历、病案,卫生部 国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知 国中医药医政发201029号 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三十五条 中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定书写。 关于印发医疗机构病历管理规定(2013年版）的通知 国卫医发201331号 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。,概 述 病案首页,归档病历的第一页 概括了病人住院期间的主要医疗信息，客观地反映了医疗工作的质量、效率和效益。病历检索、医疗统计、医院管理都要依靠病案首页提供信息。,概 述 病案首页的内容,包括三大块信息内容： 病人基本情况和门诊医疗情况 住院医疗情况与住院过程中诊断情况 住院医疗经费情况 2011版新增加的内容： 医疗机构的基本情况 患者医疗经费支付 出院后的情况,概 述 病案首页的重要性,病案首页是病历信息高度的集中汇总，是医疗信息的主要来源，随着社会信息的不断发展，使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中产生了不可替代的作用。,概 述 病案首页相关的文件,为使医院信息标准化，建立医院信息系统 1990年，卫生部制定、下发了全国统一病案首页。 2000年7月7日国家中医药管理局发布中医病案规范（试行）含有中医病案首页要求。 卫生部2001年10月11印发住院病案首页 2004年5月25日河北省中医药管理局印发河北省中医、中西医结合医疗机构病历表格样表（试行）。 2012年2月1日起开始使用修订中医住院病案首页（国中医药医政发201154号）,概 述 病案首页使用的现状,没有执行文件的要求（不知道、不重视、没有检查） 旧版印刷多，可能需要消化许多年，想使用完了在换。 下载了国家的首页电子版，但在使用的时候版面发生变化，不知道（对病案首页的使用与排版布局没有认真研究） 根据自己的需要改（这个有点过分） 使用电子病历中镶嵌的病案首页，排版不规范（字体、表格、行间距等），一个医院的病案首页因科室不同而出现多个版本 打印的病案首页不利于装订存档，纸张使用不规范 使用医生工作站，医生工作站中有现成的病案首页，但没有对电子病历中的病案首页进行核对，使用了西医的首页，医院没有人指导 医院病历质量控制管理薄弱，整体的病历质量要求水平低，没有人清楚病案首页的要求，也没有培训、也没有外出学习 看一眼病案首页，就可以对医院的病历质量管理有一个大致的评估了,2011版的中医病案首页,概 述 病案首页填写涉及的科室,住院处 临床医师 病案室,问题： 现在由于计算机程序的应用，许多工作流程与原来的手工录入不同了。 与之相伴的工作流程没有进行有效的调整 计算机的使用提高了工作效率，但完全依从计算机公司提供的流程，本院的工作环节没有衔接，出现了信息不完整，部门之间扯皮,概 述 2012版病案首页概述（一）,不分中医、中西医结合，统称 中 医 住 院 病 案 首 页 目的：充分反映中医、中西医结合临床工作的特点，体现中医药管理工作的需要。,概 述 2012版病案首页概述（二）,以前在联系人之下、入院情况之上病案首页上有双线部分，作为科室分工的划分。双线上部分是患者的一般情况，由住院处填写，以下的部分归临床医师填写，此次修改去除了。 计算机的应用以及医院相关科室新旧人员的更换，以往的工作流程变了，出现了漏填、填写不全的问题，在追究责任的时候，出现了分工不清、责任不明的情况，住院处与临床科室互相推诿的情况。 此类问题希望引起各家医院的注意,这条线没有了,病案首页与项目填写,基本要求 填写要求,凡栏目中有“”的，应该根据其后面括号给出的项目或按照规定的标准，在“”内填写相应的数字。 栏目中没有的可填写内容的，应用“”表示。占两字字符的位置。如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“” 。 问题： 以往没有内容时用“/”替代，许多医院没有进行要求，还在使用“/”，甚至是在同一页的病案首页中出现“/”与“”混用。 两个字符的概念：计算机语言，其横向的宽度是一个汉字的位置。许多使用电子打印病历的病案首页，多是占用一个字符 正确使用：“”，错误“”,基本要求 用笔要求,对于病案首页的所有内容，都必须用蓝黑墨水（或签字笔）来填写，不能用其他颜色笔填写。 病案首页修改时，同样只能用蓝黑墨水（或签字笔），不能用其他颜色笔（包括红色笔）来修改。 问题： 首页中的项目颜色误导了填写者的用笔颜色。 对于药物过敏还在使用红笔,项 目 医疗机构与组织机构代码,按照医疗机构执业许可证上的名称与代码填写 你们医院的执业许可证上的名称是： ××中医医院？中医院？,这里,项 目 医疗付款方式,1-社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2-商业保险 3-自费医疗 4-公费医疗 5-大病统筹 6-其他。 应在“”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。,这里,项 目 健康卡号,健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 建议： 没有发放的地区就空着吧，除非当地有什么具体的政策要求,项 目 第n次住院,指患者本次住院是在该院住院的第几次。,这里,问题： 经常的是忘记填写； 填写了次数，但与后面的病历记载不一致 医院对再住院志书写的管理问题 尤其是吊卡住院的,项 目 病 案 号,患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。 便于检索，患者在医院内标示的唯一性。 问题：不能正确认识病案号唯一性的要求 许多医院是用流水号做为病案号，非唯一性,这里,项 目 姓 名,患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注 。例如：单（shan4） 采用读卡器读取身份证的方式进行录入、查询是一个好的方法 手工的操作，尽可能对照身份证录入姓名与身份证号，可以减少日后许多可能的麻烦！,项 目 性 别,指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准人的性别代码(GB2261-80)为准0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性 4.男性改变为女性 5.未说明的性别。 主要是漏填的问题（补填罚款成为最佳处理方式）,项 目 出生日期,应填写八位数。 例：2001年02月05日。 基本上没有什么问题 问题： 瞎编 与身份证不一致 日后一旦有医保问题就是麻烦！,项 目 年 龄,年龄(Y，M，D)： 成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。 规定：出生到28天以内计为，28天12个月计为，一岁以上计为。 例：10天：表示为10；10个月：表示为10；10岁：表示为10。 记忆： （年）：year；（月）：month；（天）：day,项 目 婚 姻 状 况,指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准婚姻状况代码(GB4766-84)分类为准 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 9.其他,项 目 职 业,指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准职业分类与代码(GB6565-1999)填写。 不要笼统填写工人、干部等，要具体到工种，如：车工、出租车司机。离、退休者应当填写离退休前的职业。 按照分类填写，不用填写代码的。有的医院使用电子版的将代码也一同打印出来,这里,项 目 职 业,国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4） 共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 如果医院没有使用计算机程序选择，这个可以打印一个小表，贴在医办室的墙上，或者计算机显示屏后面的墙上，方便随时参考。,项 目 出 生 地,指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准中华人民共和国行政区划代码(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。 例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。,这里,项 目 民 族,民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB3304-91)为准。 例：汉族、土家族、藏族。,项 目 国 籍,指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准世界各国和地区名称代码(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。 例：中国、美国、俄罗斯 。 问题：不填。 理由：这里就诊的都是中国人，没有必要填写。 你没有外国患者并 不等于别的医院就没有呀！,项 目 身 份 证 号,指公安部门颁发的患者的居民身份证号 。 问题： 有的病人未带，有的是医生不重视。 重视程度不够。出现不填写、填写也不准确，甚至瞎编的情况。 必须正确、完整、清晰的填写！,这里,项 目 单 位,指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。 电话：指患者工作单位联系电话号码。 邮政编码：指单位所在地邮政编码。,这里,这里,这里,项 目 户 口 地 址,指患者户口所在地详细地址； 邮政编码：指户口所在地邮政编码； 电话：指患者的联系电话号码。 问题：农村要写至乡、村，城市写至街道、门牌号码（通讯地址）。许多的时候，填写者图省事，为日后的随访带来困难比如催费。,这里,项 目 联系人地址,按“户口地址”要求填写。 关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准家庭关系代码(GB4761-84)分类为准(1.配偶 2.子 3.女 4.孙 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.同事同学 9.其他)。 联系人电话：指联系人的电话号码。,项 目 入院途径,指患者入院渠道。 代码为：1.门诊 2.急诊 3.转院。 这个要和病历中的现病史是一致的！,这里,项 目 治疗类别,指对该患者采用何种类别医学方法治疗。 1中医:是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医（或民族医）非药物疗法进行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。 2中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方