《护理学基础》第十二章生命体征的评估与护理

第十二章,生命体征的评估与护理,本章重点,稽留热 弛张热 间歇热 间歇脉 脉搏短绌 潮式呼吸 间断呼吸 呼吸困难 高血压 低血压 的概念 体温 脉搏 呼吸 血压的正常范围 测量方法 注意事项 高热病人和呼吸困难病人的护理 体温单的填写绘制 脉搏短绌的测量技术,生命体征,定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。,第一节 体温的评估与护理,体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化 二、体温评估 三、体温的测量,正常体温及生理性变化,定义： 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度,体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热 体温的调节,产热与散热,产热形式化学方式 食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。 散热形式物理方式 辐射、传导、对流、蒸发散热方式 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,根据环境温度增减衣服,生理性 体温的调节,行为性 体温的调节,体温的调节,正常体温,以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。 最接近人体内部温度 直肠温度 口腔腋下 较为方便,成人体温正常范围及平均值,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,37.5,腋温,36.5,（36.537.7）,（36.037.0）,正常体温的生理变化,昼夜：26时最低，1420时最高，不超过平均下0.5,年龄： 婴幼儿成年老年,性别：女性男性。女性排卵后排卵前排卵日 月经前期 妊娠早期可轻度升高,运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低,用药作用及其他,体温过高 又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,异常体温,低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,临床分级（口腔温度）,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、无汗 干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,热 型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,1.稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,稽 留 热,2.弛张热,特点：,高温在39 以上 24h波动范围：超过1以上 最低T仍高于正常,常见病：,败血症 风湿热 化脓性感染,弛 张 热,3.间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现 高温在39以上数小时或几天 低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病：,见于疟疾,间 歇 热,4.不规则热,特点：,发热无规律 持续时间不定,常见病：,流感 癌性发热,不 规 则 热,练习 1. 张某女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于: A.超高热 B.稽留热 C.弛张热 D.不规则热 E.间歇热 2.体温过高的分度标准。 3. 体温过高分几期，各期表现是什么. 4.名词解释稽留热 弛张热 间歇热,体温过高病人的护理,降低体温 病情观察 维持水电解质平衡 补充营养,休息 预防并发症 心理护理,病情观察,测量体温： 高热病人每4h测体温一次 体温恢复正常3d后改为每日2次 物理降温30min后测体温1次 观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，发热的原因及治疗效果,采取药物和物理降温 较好的是物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴 采取降温措施后30min后侧量体温,降低体温,补充营养,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐,维持水电解质平衡,多饮水，每日不低于25003000ml 必要时按医嘱静脉补液,体温过低 体温低于35 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过低病人的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖措施：新生儿置暖箱中 做好抢救准备 病因治疗,体温测量技术,体温计的种类构造 体温计的消毒检测 体温测量技术,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。,水银槽 （区别）,凹缩处使水银柱遇冷不致下降。,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁。,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法：,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精、0.1%过氧乙酸,肛表消毒法：,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,体温计的检测,甩表至35以下 同时放入已测温的40以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。,测量体温的方法,口温 腋温 肛温,舌下热窝,闭口，勿咬,方法： 时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法： 时间：7-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 如有进食、冷热敷，间隔30再测 咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物 腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温,洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测 直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 坐浴，灌肠后间隔30min 发现体温与病情不相符时，应做监测 甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,注意事项,练习 有关体温测量描述错误的是: A.经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测,小结,正常体温的范围 体温过高的分级 发热过程 及常见热型和护理措施 体温过低的护理措施 体温计的测量，消毒检测及注意事项,习题,1·口温超过以下哪个范围为发热： A.37 B.37.2 C.37.5 D.37.8 E.38 2.败血症病人发热的常见热型为： A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.以上都不是,3.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是： A.口腔中部 B.舌下热窝 C.舌上1/3处 D.舌上2/3处 E.舌下2/3处 4.有关体温测量描述错误的是: A.经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 如何护理体温过高的病人？,病人吕某，女，38岁，以持续高热1周为主诉入院，病人入院后，体温在3940摄氏度，24小时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。 请：（1）提出相应的护理诊断 （2）制定护理措施,论述题,第二节 脉搏的评估与护理,学习目标,1.理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素） 2.能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理 3.正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏,在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。,脉搏的定义,正常脉搏,脉率：每分钟脉搏搏动的频率 成人为60100次/分 随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 脉律脉搏的节律性 搏动均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱 动脉壁的情况,生理性变化,年龄 新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快 性别 女性男性 每分相差5次左右 活动情绪 运动激动增快 安静休息减慢 药物饮食 兴奋剂茶类增快 镇定剂洋地黄类减慢,异常脉搏,脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,速脉：成人脉率每分钟超过100次 发热 大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于60次 颅内压增高 房室传导阻滞,频率异常,间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律 脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动,节律异常,强弱异常,1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭不全 2.丝脉 心功能不全 大出血 休克 3.交替脉 高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣关闭不全 4.奇脉 心包积液 缩窄性心包炎 5.水冲脉 甲亢 先天性动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全 严重贫血,动脉硬化，管壁变硬失去弹性 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上,紧张度异常,异常脉搏的护理,心理护理，缓解病人的紧张情绪 遵医嘱给药，给予适当的指导 观察药物的疗效及不良反应 协助诊疗检查,习题,1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数: A.40次/分 B.50次/分 C.60次/分 D.70次/分 E.80次/分 2.间歇脉多见于： A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.器质性心脏病 E.甲状腺功能亢进 3.脉搏短绌多见于： A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤,测量脉搏的方法,部位 操作步骤 注意事项,测 量 部 位,操 作 步 骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,选择合适的测量部位 不可用拇指诊脉 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min 测量同时注意脉搏的节律等,小结,异常脉搏有哪些 脉搏的测量,习题,1.需2个护士同时测量心率和脉率的是 ： A.心动过缓 B.心动过速 C.窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进 E.心房纤颤 2.下列哪些符合脉搏生理变化： A.成人比小儿快 B.老人比小儿快 C.女性比男性快 D.活动快,习题,3.李某，女，