大量失血输血救治策略2014年(HS)

大量失血的大量失血的输血输血策略策略 （大量大量输血策略）输血策略） 上海市血液中心 钱开诚 钱开诚 2 输血很重要输血很重要 输血是医学发展史上的重要里程碑输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是最早获得成功的组织移植输血是最早获得成功的组织移植 输血是现代医学不可或缺的支撑条件输血是现代医学不可或缺的支撑条件 输血是未来医学的重要载体输血是未来医学的重要载体 输血有风险输血有风险 SBC 钱开诚 3 SHOT输血不良反应报告 感染性输血风险感染性输血风险 免疫性输血风险免疫性输血风险 容量性输血风险容量性输血风险 钱开诚 4 近代输血医学的关注焦点近代输血医学的关注焦点 不断提高输血的疗效不断提高输血的疗效 全血输注全血输注 成分输血成分输血 科学合理输血科学合理输血 不断降低输血风险不断降低输血风险 实施无偿献血，根除利益驱动性供血实施无偿献血，根除利益驱动性供血 发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术 发展血液病原体灭活、白细胞滤除、发展血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血射线照射等血 液处理技术液处理技术 科学合理输血科学合理输血 科学合理输血科学合理输血 以循证医学的证据及其导出的观点、指导临床 输血实践、尽可能实现疗效最大化、风险最小 化，使受血患者获得相对最佳的病情转归 钱开诚 6 合理输血的基本原则合理输血的基本原则 不可替代时选择原则（不可替代时选择原则（“严格掌握输血适应症”严格掌握输血适应症” 原则）原则） 满足生理需要原则满足生理需要原则 风险规避原则风险规避原则 钱开诚 7 合理科学输血的法规要求合理科学输血的法规要求 中华人民共和国献血法（中华人民共和国献血法（1998） 第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医疗机第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医疗机 构临床用血应当制定用血计划，构临床用血应当制定用血计划，遵循合理科学原则遵循合理科学原则。国家鼓励临国家鼓励临 床用血新技术的研究和推广床用血新技术的研究和推广 临床输血技术规范（临床输血技术规范（2000） 第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输 血。 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟 的临床输 血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等 医疗机构临床用血管理办法（医疗机构临床用血管理办法（2012） 第一条第一条 为加强医疗机构临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护 血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献 血法，制定本办法。 大量失血的科学合理输血救治大量失血的科学合理输血救治 大量输血大量输血 (Massive Blood Transfusion MBT) 9 大量失血救治的重要性大量失血救治的重要性 Massive blood loss is arbitrarily defined as the replacement of the patients total blood volume in less than 24 hours. It is the major cause of death through injury and obstetric haemorrhage. Indeed injury is the leading cause of death worldwide among those aged 544 years.In the US, it is the leading cause of death in the 144 year age group and the third leading cause of death overall. Of the earlydeaths, 3050% are due to exsanguination. Obstetric haemorrhage remains the leading cause of maternal mortality worldwide: One woman dies from obstetric haemorrhage every 4 minutes, that is 140,000160,000 each year. -Michael F. Murphy, Derwood H. Pamphilon. Practical Transfusion Medicine 10 大量失血的输血救治大量失血的输血救治-大量输血大量输血 概念概念 24小时内输入血液小时内输入血液全身血量全身血量 3 (1) 小时内输入血液小时内输入血液1/2全身血全身血 量量 适应症适应症 创伤性大血管破裂创伤性大血管破裂 外科手术及手术意外外科手术及手术意外 产科意外产科意外 消化道出血消化道出血 钱开诚 11 大量失血的液体复苏程序大量失血的液体复苏程序 首要目标：恢复有效循环血容量首要目标：恢复有效循环血容量 第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：维持凝血和内环境稳定第三目标：维持凝血和内环境稳定 美国麻醉学会（ASA）1997 SBC 钱开诚 12 大量输血大量输血 紧急大量输血的配血紧急大量输血的配血 5分钟？分钟？ 15分钟？分钟？ 3045分钟？分钟？ WHO临床用血：紧急情况下输注“临床用血：紧急情况下输注“O、Rh-”血液血液 临床输血规范第十条：临床输血规范第十条： Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，）阴性和其他稀有血型患者， 应采用自身输血、同型输血或配合型输血应采用自身输血、同型输血或配合型输血 临床输血规范第十五条临床输血规范第十五条: 常规检查患者常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢）血型（急诊抢 救患者紧急输血时救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交检查可除外），正确无误时可进行交 叉配血叉配血 以患者为中心，以循证医学证据为依据， 科学合理实施Rh-患者的应急输血 紧急输注紧急输注 UncrossmatchedUncrossmatched TypeType- -O Red CellsO Red Cells Richard P. Dutton, Diane Shih et al.Safety of Uncrossmatched Type-O Red Cells for Resuscitation from Hemorrhagic Shock. J Trauma.,2005, 59(6): 1445-1449 UMSTC:5649例创伤,8%(452例）输RBC,其中11%(50例)未经交叉配型直接输入“O” 型RBC(Hess JR et al,Transfusion,2006,46(5) J Trauma. 2011; Alameda County Medical Center, California. 2008 to 2010 RhD阴性患者阴性患者紧急输血的讨论紧急输血的讨论 Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血 或配合型输血 大量失血的RhD-患者接受RhD+血液输注后，仅少数人会产生抗-D ； 在RhD-的亚洲人中占三分之一的DEL表型接受RhD+红细胞输注不 产生抗-D 稀缺的RhD-红细胞应优先供给女性，尤其是育龄期女性；但在紧 急情况下生命权重于生育权，不能因寻求RhD阴性血贻误抢救时 机 非理智坚持RhD-同型输血可能耽误患者生命 SBC 钱开诚 16 大大 量量 输输 血血 大量输血的血液选择大量输血的血液选择 全血？全血？ 组织间液缺失组织间液缺失 柠檬酸中毒柠檬酸中毒 大量、多人份异体血浆大量、多人份异体血浆溶血可能、代谢新酸中毒溶血可能、代谢新酸中毒 急性肺损伤急性肺损伤 PT-GVHD 红细胞悬液红细胞悬液( 白细胞去除白细胞去除) 必要时输注血小板、必要时输注血小板、FFP、冷沉淀、冷沉淀 “全血”不全,风险 大” 钱开诚 17 大量输血大量输血 红细胞输注 Hb18s INR1.8 部分凝血酶时间（APTT）50s 凝血时间（TT）15s 15 mL/kg. Bw 冷沉淀输注冷沉淀输注 纤维蛋白原1g/L 钱开诚 35 大量输血大量输血 血小板输注 血小板计数50×109/L即应及时输注 每输05×1011/10kg.Bw血小板可使血小板数 提高约3×1010/L 维持血小板 50×109/L 大量输血大量输血 大量输血应注意规避的不良反应 输血相关急性肺损伤 输血相关移植物抗宿主病 钱开诚 36 钱开诚 37 大量输血大量输血 大量输血应注意规避的不良反应大量输血应注意规避的不良反应 柠檬酸中毒、低钙血症柠檬酸中毒、低钙血症 血压降低、心律紊乱、血压降低、心律紊乱、QT延长、肌肉震颤，凝血障延长、肌肉震颤，凝血障 碍碍 措施：适当补钙措施：适当补钙 低温血症低温血症 心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血因子活性降低。心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血因子活性降低。 措施：血液加温后输注；物理保暖措施：血液加温后输注；物理保暖 酸碱失衡、血钾改变酸碱失衡、血钾改变 库血乳酸库血乳酸 酸中毒酸中毒 血血K 上升 上升 柠檬酸代谢柠檬酸代谢 碳酸氢钠碳酸氢钠 血血K 下降 下降 红细胞排钠复钾红细胞排钠复钾 血血K 下降 下降 措施：监视、纠正措施：监视、纠正 钱开诚 38 谢谢 谢谢 ！ 钱开诚 39 急性大量失血的输血抢救急性大量失血的输血抢救 不同输血配伍的救治效果 实验分组实验分组 红细胞红细胞 细胞外液细胞外液 死亡率死亡率 输输 全全 血血 恢复恢复 28% 70% 输全血输全血 血浆血浆 恢复恢复 30% 80% 输晶胶输晶胶 CRC 得到补充得到补充 30% （王镗（王镗 急诊外科学急诊外科学.2000） SBC 钱开诚 40 输血相关移植物抗宿主病 (TA-GVHD) SBC 钱开诚 41 供血者淋巴细胞在受血者体内增供血者淋巴细胞在受血者体内增 值，导致异体值，导致异体 淋巴细胞对宿主机淋巴细胞对宿主机 体的体的 排异反应排异反应 TA-GVHD发病机理 SBC 钱开诚 42 TAGVHD易患对象 免疫功能低下患者免疫功能低下患者 先天性免疫缺乏先天性免疫缺乏 早产儿、新生儿早产儿、新生儿 接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者 接受近亲血液的患者接受近亲血液的患者 输注输注HLA相配合血小板的患者相配合血小板的患者 输注大量“热血”和新鲜血的患者输注大量“热血”和新鲜血的患者 SBC 钱开诚 43 TAGVHD的发病率和死亡率 死亡率死亡率 90%-100% 发病率发病率 0.01-0.1% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;JRCBT,1997 SHOT输血不良反应报告输血不良反应报告 SBC 钱开诚 44 SBC 钱开诚 45 TA-GVHD漏诊原因 缺乏对缺乏对PTPT- -GVHDGVHD的认知的认知 PTPT- -GVHDGVHD起病突然，进展迅速，病情严起病突然，进展迅速，病情严 重，往往未及作出临床诊断患者即已死亡重，往往未及作出临床诊断患者即已死亡 PTPT- -GVHDGVHD临床表现缺乏与输血相关的特临床表现缺乏与输血相关的特 异性异性 SBC 钱开诚 46 TAGVHD临床表现 潜伏期潜伏期230天，多数在输血后天，多数在输血后714天出