D二聚体规培讲课

规培小讲课,D二聚体,1,规培小讲课,D二聚体的形成 D二聚体的检测方法 D二聚体的临床 DIC与D二聚体 小结 思考 工作,2,规培小讲课,患者，女，33岁，因“停经36+1周，抽搐1次”由急诊收入本院。 入院前患者出现四肢抽搐1次，呼之不应，口角流涎，持续约4050s后抽搐停止，意识逐渐恢复，醒后感头晕，测血压，收缩压大于150mmHg. 入院查体：体温36.4，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压176/106mmHg， 患者入院后立即用药降低颅内压，请神经内科医生紧急会诊，排除神经系统疾病，同时行术前准备，入室监测：患者极度烦躁，P96次/分，R22次/分，BP216/148mmHg。随后患者出现喷射性呕吐1次，意识逐渐淡漠，立即用药控制血压，BP180/110mmHg时开始剖宫产术，产出一女婴，15：30患者自主呼吸恢复后拔管，15：45患者血压突然无法测出，心率120次/分，意识丧失，静脉穿刺处渗血。立即给予面罩辅助呼吸，凝血酶1U静脉推注、1U肌内注射.,3,规培小讲课,紧急查动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、D-二聚体、紧急申请红细胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。 检查结果：WBC27.57×109L-1，RBC2.43×1012L-1，Hb64g/L，Plt60×109L-1；凝血功能检查：PT20.4s，APTT94.1s，FIB0.37g/L，TT35.2s；D-二聚体20mg/L， 考虑为羊水栓塞、DIC。立即行全院医生大会诊。17：00再次气管插管，在全身麻醉下行子宫次全切除术，术中所见：,4,规培小讲课,切口广泛渗血、腹腔内有不凝血。术毕送产科ICU。产科ICU查体：T36.7，P170次/分，R20次/分， BP128/106mmHg；神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大、贫血貌。腹部切口及深静脉置管处渗血，全身皮肤多处针孔处瘀斑。 检查结果： WBC14.97×109L-1，RBC3.6×1012L-1，Hb107g/L，Plt55×109L-1；PT16.4s，APTT42.3s，FIB1.69g/L，TT35.2s，D-二聚体41.69mg/L。 治疗措施：上呼吸机辅助呼吸，抗感染，解痉，降压等支持治疗。血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝，继续采取保肝、脱水、成分输血治疗。输注新鲜血小板200mL，红细胞悬液4U。 情况好转后转入康复科治疗，最后治愈出院，未出现相关并发症及神经系统后遗症。出院诊断：（1）子痫；（2）DIC；（3）失血性休克；（4）产后大出血,5,规培小讲课,D-二聚体是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定纤维蛋白形成及继发性纤溶的指标。,6,D二聚体 的产生,纤维蛋白原,纤维 蛋 白,FDP， D-dimer,纤溶酶,纤溶 酶原,纤溶酶 原激活物,原发性 纤溶,继发性 纤溶,FDP,D二聚体 的产生,D-二聚体的产生,8,规培小讲课,9,D二聚体的产生,D二聚体检测的片段,D二聚体试剂检测的D二聚体片段,D二聚体是指含有一个或多个D二聚体片段的交联纤维蛋白降解产物。不同的试剂检测的是不同大小的D二聚体片段，而不是大家通常认为的D二聚体最小片段。因此，不同厂家的D二聚体试剂很难做到检测结果一致。,西门子D二聚体试剂检测的D二聚体片段,规培小讲课,D和E的混合片段具有不同的分子量 在交联的纤维蛋白中存在共价链接的三聚或四聚的D片段 纤维蛋白原降解产物中没有D二聚体 在体内D二聚体的半衰期大约是8小时,D二聚体检测方法,手工乳胶法 ELISA 乳胶增强免疫比浊法,D二聚体检测方法,快速 定量 敏感性 特异性,手工乳胶法 - - - -,ELISA - + + +,乳胶增强免 + + + + 疫比浊法,影响D-dimer检测方法可比性的几个因素 没有国际标准 存在两种报告单位：D-dimer 和纤维蛋白原当量(FEU) 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 不同的试剂有不同的干扰情况 结论： 每个厂家建立自己的标准 国际血栓和止血会（ISTH）正在努力采用通用的D二聚体校正品，使D二聚体的检测结果一致，并且在排除DVT和PE时具有相同的cutoff值。 不同的方法的检测性能不一样 不同的标准导致同一个病人的结果不一样,16,检测试剂,抗体试剂：REAGENT 乳胶颗粒包被 低压冻干，需蒸馏水复溶 稀释液：DILUENT 液体，用于样本稀释、 定标品稀释 添加剂：SUPPLEMENT 液体，用于封闭非特异性抗体 缓冲液：BUFFER 液体，使信号增强 含有聚合碳水化合物的缓冲液,规培小讲课,规培小讲课,17,主要的临床意义 排除DVT 和 PE 帮助诊断DIC 监测DD水平, 例如：初次抗凝治疗后，怀孕期间 停止抗凝治疗后，评估血栓症复发的风险,规培小讲课,D二聚体水平增高,18, DIC 妊娠后期 深静脉血栓形成 肺栓塞 长期卧床 白血病,脑血管疾病 恶性肿瘤 糖尿病 外科手术后 肝脏疾病 等,DIC,是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于激活凝血系统,小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。 本病在临床上可有出血、休克、器官损害、溶血等一系列的主要表现，病势凶险，死亡率高。 DIC的本质是凝血功能异常！,发病机制,外源性凝血系统：大手术、外伤、感染、产科以外等损伤细胞表面或组织暴露组织因子,内源性凝血系统： 细菌、病毒感染、高热、缺氧等损伤血管内皮,机制,大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,机制：血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴 露，因子激活，启动内源性凝血系统。,血管内皮细胞损伤、激活凝血因子， 启动内源性凝血系统,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内 源 性 凝 血 系 统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,DIC的分期,DIC的分期,DIC临床表现复杂、多样。但主要表现 为出血和微血管中微血栓形成,DIC临床表现,28,弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,一般诊断标准,32,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,？,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,纤溶活性判断思路的修正,1）FDP（-）和DD（-）： 2）FDP（+）和DD（+）： 3）FDP（+）和DD（-）： 4）FDP（-）和DD（+）：,1）FDP（-）和DD（-） ：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。 见于正常人 2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。 3）FDP（+）和DD（-）：定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活 性的健康人，原发性纤溶活性亢进等。 4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。,小结,1.DD是纤溶酶水解交联的纤维蛋白产生的,反应继发性纤溶的特异性指标 2.DD只是继发性纤溶的特异性指标，而不是某个疾病的特异性指标 3.DD是辅助诊断DIC的重要指标 4. DD的检测方法，仪器，试剂,思考题,1. DD结果解释（阴性，阳性） 2.DD定量在DIC的变化 3.DD特殊人群的参考区间设置孕妇，老人,工作中遇到的问题,1.不出结果 2.试剂配制 3.标本质量,谢 谢,