D-D二聚体测定及其临床意义

D-D二聚体测定 及其临床意义 （D-Dimer）,一、简介,D-二聚体（D-Dimer）是交朕纤维蛋白（Fb）在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，D-二聚体的含量变化可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质。D-二聚体检测以简便、快捷、经济、安全、无创伤性为特点，其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓和肺栓塞的排除，DIC的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的应用价值。,二、临床意义,1、DVT和PE 的排除 D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病（如DVT和PE 等）。目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT 和PE。当PTP 评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff 值为阴性（0.5mg/L FEU），不能排除血栓性疾病，提示有发展为DVT、PE、DIC 等的可能，需做进一步的检查。研究表明，D-二聚体检测结合PTP 可使30-35%怀疑有DVT/PE 的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,2、弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断 大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC 的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC 是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC 形成早期即有D-二聚体升高，比更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10 倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC 早期诊断和病程监测的主要指标。,3、溶栓治疗的监测 D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；而在DVT 溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h 或以后。对于慢性期DVT 患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。,、多种疾病引起D-二聚体升高的动态监测 在心脑血管疾病（如心肌梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等），恶性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。,三、D-D二聚体产生原理,四、测定原理方法,INNOVANCETM D-DIMER 是一种采用高灵敏和特异性的单克隆抗体的免疫比浊法试剂盒，用于人血浆中D-二聚体的定量测定。它创新加入了封闭液对潜在干扰物质（嗜异性抗体、脂血和胆红素）有更高的抗干扰能力。它的高灵敏性确保比现行的D-dimer 结果更准确和精密。 新的参考范围和决策阈值： 参考范围：0.59 mg/L FEU VTE 的排除Cut-off*值：0.50 mg/L FEU,五、检测结果的解释问答,1、D-二聚体检测如何排除静脉血栓性疾病？ 答：当D-二聚体检测结果小于某一临界值时(0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。,2、为什么要结合验前概率检测D-二聚体对DVT 和PE 进行排除查？ 答：没有一个简单的实验可以诊断血栓。验前概率（pretest probability, PTP）：是指在诊断试验报告之前判断发生某种疾病的可能性。具有某种病史的特定患者在一定临床条件下，根据特有症状所得到相应诊断。验前概率是根据临床表现评估患者罹患血栓的风险程度，与D-二聚体检测结合应用，可排除中、低风险患者有静脉血栓性疾病的可能，减少做进一步检查的痛苦和费用。,3、什么是阴性预示值： 答：阴性预测值（Negative predictive value, NPV）：是指试验阴性结果中真正无疾病的概率。对D-二聚体检测而言，阴性时患者不发生静脉血栓的概率。结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。Innovance D-DIMER试剂用于排除静脉血栓性疾病的NPV经FDA验证为99.5%。,4、为何不同品牌的D-二聚体试剂检测结果不同？ 答：由于D-二聚体片段的异源性，单克隆抗体的多样性，现有超过30 种检测方法和20 多种单抗被使用，目前尚无统一的国际参考品。各品牌试剂中的抗D-二聚体单克隆抗体是针对不同分子量的纤维蛋白降解片段制备的，不同试剂间差异显著，可比性较低。但已有规范D-二聚体检测的国际推荐指南如美国CLSI(临床实验室标准化协会)H59-P推荐指南等。我国也正在制定有关D二聚体试剂盒生产的标准化文件。,5、为什什么D-D二聚体体检测有两种种报告单位？ 答：D-D二聚体的报告告单位通常包包括纤维蛋白白原等量单位位（FEU）和D-二聚体单位位（DDU） 两两种形式。他们们反应不同分分子量D-二聚聚体片段浓度度（见图1）。FEU 是将D-二聚体的量用降解前纤维维蛋白原分子子的量来表达达，因此，用FEU 表达的D-二聚体的的量相当于用DDU 表达的1.7 倍。在D-D二聚体报告告方式中还包包括ng/mL、ug/mL 和mgg/L 等形式，通常应该直直接采用制造商提供的单位，不建议进进行形式和量量纲的转换。,图1：D-二聚聚体不同分子量片段示意图,6、D-二聚体升高就一一定有血栓形形成吗？ 答：D-Dimer 虽对继继发性纤溶有有特异性，而而继发性纤溶溶对血栓形成却无特异性，即不一定导导致明显的血血栓形成。在在许多疾病的的发生和发展展过程中，凝凝血系统被激活，产生交联联纤维蛋白，与此同时纤纤溶系统也被被激活，在纤纤维蛋白还未未形成具有临临床意义的血栓前，就被纤溶酶水解，故可产生大大量的D-二聚聚体片段。,7、为什么住院病人D-二聚体检检测的阳性率较高？如何向临床解释？ 答：流行行病学调查及及国内外大量量临床研究显显示，临床大大多数学科的疾病都有可能引发血栓性性疾病。D-D二聚体升高的的来源有两条条：1.已形成血血栓的溶解；2.纤溶系统统激活或亢进进。许多疾病在在发生、发展展的过程中，都有可能激激活凝血和纤纤溶系统，产生生大量的D-二聚体（见下表）。Brrotman DJ 研究究发现,住院病人检测D-D二聚体，有78%的的患者，血浆D-二二聚体水平高高于临界值。,各疾病阳性率图,因此，住院病人D-二聚体阳性率较高是不争的事实，不应过多纠结。而应专注于为什么会升高？增高多少需要临床干预（抗凝治疗）；应结合病人人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）；可对D-Dimer 水平升高进行量化，国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D-二聚体水平升高的量化来确定DIC 的病型。且实际上对于其它相关疾病也很实用，比如：以0.5mg/L FEU为正常值，升高1-2 倍为轻度增高，升高2-5 倍为中度增高，升高5-10 倍为重度增高；D-二聚体的升高与血栓风险密切相关。短期内动态监测D-二聚体不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变及转归。,8、参考区间如何建立？如何验证？ 答：可依据我国实验室质量管理的有关规定或美国CLSI(临床实验室标准化协会)H59-P推荐指南，选择20-40个健康人的样本，对厂家提供的参考区间进行验证；选择120 人以上的健康人样本（男女比例适中），建立参考区间；对于65 岁以上的老年人应分年龄段建立参考区间；对孕产妇应分孕期建立参考区间。,六、本室测定中的常见错误因素,谢谢大家,