心衰药物治疗

心力衰竭的药物治疗,上海长征医院心内科,心力衰竭的定义,美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床综合征指各种心脏病损害了其射血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留导致工作能力和生活质量下降。 Braunwald E.：由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压，才能达此目的的一种病理生理过程。 心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。 充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血。,心力衰竭 经验与问题！？,自从1785年英国的William Withering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日益增长，严重危害着人类的健康。所以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的关注。,心衰的诊断标准,标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。 舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。,心室重构（ventricular remodling),心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。,心力衰竭治疗的历史回顾,近20多年来，继对心肌舒缩功能生理过程的研究，随着对心衰病理生理和发病机理的深入探索，使心衰的治疗方针和对策发生了根本变化。1989年Katz将40余年来心力衰竭的治疗分为五个阶段。,心力衰竭治疗的五个阶段,第一阶段（19481968） 第二阶段（19681978） 第三阶段（19781988） 第四阶段（1988 ? ） 第五阶段（? ）,第一阶段（19481968）,这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。,第二阶段（19681978）,这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。,第三阶段（19781988）,这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。,第四阶段（1988?),为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1）ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。,第五阶段（？）,为展望阶段，如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。,心衰的治疗经历,70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿 80年代针对血流动力与周围血管阻力异常的扩血管 90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。,心力衰竭的分级治疗方针,（一）心力衰竭的阶段 无症状性心力衰竭 （silent heart failure SHF） 充血性心力衰竭 （congestive heart failure CHF） 难治性心力衰竭 （refractory heart failure RHF）,（二）分级治疗方针,无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。 症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与受体阻滞剂。 难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方法。,纽约心脏学会的心力衰竭的分级,NYHA I 活动时无症状 NYHA II 中度活动时，体力活动能力下降 NYHA III 轻度体力活动时，体力活动能力明显下降，但休息时无症状 NYHA IV 休息时无症状,补充方案,A级：无心血管疾病的客观依据 B级：有轻度心血管疾病的客观依据 C级：有中度心血管疾病的客观依据 D级：有重度心血管疾病的客观依据,Killip分级（心肌梗死时）,I级：无罗音（无心力衰竭） II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰） III级：罗音超过一半肺野（肺水肿） IV级：心源性休克,Forrester分型（血液动力学分型）,分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治疗原则 水肿 不足 kPa(mmHg) L/(min.m2 ) I 2.2 镇静、监测 II 2.4(18) 2.2 利尿、扩血管 III 2.4(18) =2.2 扩血管、强心、辅助循环,心衰处理指南,尽管ACC/AHA(American College of Cardiology /American Heart Association)在1995年发表了针对慢性和急性心衰评价和处理的详细指南，但AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research AHCPR 美国卫生保健政策与研究署)在1994年发表的指南对慢性心衰的处理更具有针对性，我国也发表了相应的指南，在临床工作中可以根据具体情况采纳使用。,心衰处理指南（2）,项目：无症状病人的预防 建议：无症状病人LVEF35-40%应使用ACEI。 项目：初步评价措施 建议：高度怀疑有心衰症状的病人应做UCG或核素心室造影测定左室功能。,心衰处理指南（3）,项目：诊断措施 建议：所有心衰病人应作胸片、ECG、血常规、电解质、血肌酐、白蛋白、肝功和尿常规。所有65岁以上，心衰病因不明病人，有房颤或甲状腺病症状和体症的病人应测T4、TSH。不常规做Holter检测心律失常,心衰处理指南（4）,项目：入院标准 1.临床或ECG示急性心肌缺血。 2.肺水肿或严重呼吸困难。 3.氧饱和度90%（非肺部疾患所致）。 4.严重的夹杂疾病（如肺炎）。 5.全身浮肿。 6.症状性低血压或晕厥。 7.门诊治疗无效。 8.社会家庭支持不够，门诊治疗不安全。,心衰处理指南（5）,项目：出院条件 1.心衰症状已适当地得到控制。 2.所有可逆性病因已得到治疗或稳定。 3.病人及其家庭护理人员已了解药物、饮食、活动量和心衰恶化的症状。 4.已安排好适当的门诊支持和随访。,心衰处理指南（6）,项目：活动量建议 建议：应当鼓励所有心功能NYHA 级稳定病人作规则的体育锻炼。 项目：初步的药物治疗 建议：心衰病人和有明显容量负荷过重征象病人应立即用利尿剂治疗，轻度的可用噻嗪类，重度的应当以袢利尿剂开始。,心衰处理指南（7）,项目： ACEI 建议：左室收缩功能不全的心衰病人应当使用ACE-I，但除外禁忌情况（如：过敏史、K+5.5mmol/L、症状性低血压）。 项目：地高辛 建议：重度心衰病人应常规使用，轻中度心衰病人在ACE-I和利尿剂治疗后仍有症状时加用地高辛。 项目：肼苯哒嗪/硝酸酯类 建议：不能使用ACE-I的病人可改用肼苯达嗪加硝酸盐类。,心衰处理指南（8）,项目：抗凝剂 建议：不常规使用抗凝剂。 项目：受体阻滞剂 建议：还在研究阶段。(目前疗效已肯定，用法见表。) 项目：病人随访 建议：体重增加超过2kg时应就诊。,肾上腺素能受体阻滞剂治疗的剂量,药物 阻滞部位 初始剂量 目标剂量 美托洛尔 1 12.525mgqd 200mgqd 比索洛尔 1 12.5mgqd 100mgqd 卡维地洛1 2 1 3.125mg bid 6.2525mgbid,心力衰竭第一线药物标准,1.迅速控制症状； 2.降低死亡率； 3.改善心力衰竭的自然病程； 4.安全而且耐受良好。 以上四项最根本的还是控制症状和延长寿命两项，可备选的一线药物主要有利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物和受体阻滞剂。,药物治疗对症状和寿命的影响,药物 对症状的影响 对寿命的影响 转换酶抑制剂（ACE-I） 有益 有益 噻嗪类/髓袢利尿剂 有益 不明 硝酸酯类+肼苯哒嗪 不定 可能有益 洋地黄 有益 无益 受体阻滞剂 有益 有益 氨氯地平、非络地平 有益 不明 磷酸二酯酶抑制剂 不定 有害,心力衰竭的基本药物治疗,（一）血管扩张剂 （二）利尿剂 （三）洋地黄类制剂 （四）受体阻滞剂,（一）血管扩张剂,1.作用机理 心力衰竭的发生不仅是由于心脏本身收缩、舒张功能的减损，而且伴有前后负荷加重。血管扩张剂可以通过对阻力血管和容量血管的直接或间接作用，有效地减轻心脏的负荷，并解除心力衰竭时的交感神经兴奋性过高所造成的一系列不良后果。,2.分类,根据药物的血液动力学特点,分为： （1）扩张静脉为主； （2）扩张小动脉为主； （3）均衡地扩张小动脉和静脉。,3.常用药物和剂量,药物 剂量及用法 卡托普利 6.25-50mg p.o. q8h 依那普利 2.5-10mg p.o. q12h 奎那普利 10-80mg p.o. q.d. 赖诺普利 2.5-20mg p.0. q12-24h 雷米普利 1.25-5mg p.o. q.d. 氯沙坦 25-50mg qd,3.常用药物和剂量,硝酸甘油 0.2-10ug/kg/minIV 0.5mg含化 消心痛 10-60mg p.o.q.i.d 硝普钠 0.1-3ug/kg/min IV 硝苯地平 10-30mg p.o. t.i.d 氨氯地平 5-10mg p.o. q.d. 非洛地平 5-10mg p.o. q.d 多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min IV 酚妥拉明 0.05-0.3mg/min IV,4.合理使用要点,(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足够静脉回流的前提下，都可应用血管扩张剂。 (2)初始剂量宜小，逐渐增至最大耐受量，以达到最佳临床效果。 (3)某些药物可致体液潴留，应加利尿剂或醛固酮拮抗剂。 (4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩。,（二）利尿剂,优点：1.符合第一线药物的疗效标准； 2.发挥作用快，使呼吸困难和水 肿在数小时至数天消失。 缺点：1.单独使用不能长期稳定病情； 2.对神经体液和代谢方面有不利影响。 (但安体舒通在新近完成的RALES研究中显示，长期使用能显著地降低死亡率。),1.常用的利尿剂,强效（袢类） 中效（噻嗪类） 弱效（潴钾类）,2. 利尿剂使用的注意事项,1.掌握指征，避免滥用 2.间断用药，提高疗效 3.随时调整利尿剂的应用 4.寻找并确定利尿剂失效的原因,1.掌握指征，避免滥用,轻度心衰用噻嗪类； 中度心衰用噻