III-IV度会阴裂伤管理指南

III-IV度会阴裂伤管理指南,会阴裂伤是指产妇在分娩过程中，胎头通过会阴处引起的裂伤。一般分为I-IV度，III，IV度会阴裂伤是分娩过程中相对严重的并发症。本指南旨在为会阴III，IV度裂伤患者的诊断、管理和治疗提供有证据基础的指导。 2015年6月12日英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了III，IV度会阴裂伤管理指南。指南主要内容总结如下：,会阴损伤分类,I:会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤 II:有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤 III：有肛门括约肌复合损伤 3a：肛门外括约肌(EAC)肌层断裂50% 3c:EAC和内括约（IAC）肌均有损伤 IV:内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤,指南提示,1、2015年RCOG指南在描述肛门括约肌损伤时，应使用该指南阐述的分类方法，若不确定III度损伤的程度分级，则可将其归为更高级别的损伤中，而不是低一级别。 2、产科肛门括约肌损伤包括会阴III度和IV度损伤。 3、肛门扣眼撕裂：如果直肠粘膜损伤，还伴有完整的肛门括约肌损伤，那么则不能将之称为IV度撕裂，而是肛门扣眼撕裂，如果没有被及时识别和修复这种损伤，则可能造成直肠阴道瘘。,产科肛门括约肌损伤（OASIS）的防治,1.OASIS的危险因素： （1）已经确认的危险因素如下： 亚洲人； 未产妇 婴儿体重大于4kg 肩难产 枕后位 第二产程延长，产程超过2小时，时间持续越久，危险度越高 阴道助产。,AGOG指南建议,严重会阴裂伤的危险因素： 高龄产妇 初产妇 亚洲人 巨大儿 枕后位 会阴正中切开术 手术阴道分娩,（2）临产医生应需要意识到产科肛门括约肌损伤的危险因素，但同时也应注意到现存的危险因素并不能完全准确预测OASIS是否发生。,2、产科肛门括约肌损伤如何预防,临床医生应告知产妇关于外阴切开术的保护作用的现有证据各方并不一致，还存在争议。 工具助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿60°角切开。 在抬头着冠时，会阴保护具有保护会阴的作用。 在第二产程中轻微按压会阴也具有降低OASIS发病的风险。,3、OASIS鉴别,所有阴道分娩的女性，均与可能发生肛门括约肌损伤或肛门扣眼撕裂的风险。因此临床医生应对产妇进行系统检查，包括直肠指检等检查，以评估损伤的严重程度，在缝合前更应尤其注意。,OASIS损伤的修复,1、一般原则： III度IV度会阴裂伤的修复应该由经过适当培训的医师完成。 修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照明设施和手术设备完善的手术室完成。 如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽快将其送入手术室。 如果在产房完成OASIS损伤修复，应与资深的产科医生讨论后，在特殊环境下进行。,2、各类组织损伤修复的缝合方法,（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合 （2）肛门内括约肌：可分别采用间接缝合和褥式缝合法来避免与内层括约肌重叠。 （3）肛门外括约肌：完全断裂可选择重叠或端端连接法；外括约肌撕裂（3a，3b），应用端端连接法。,OASIS损伤修复应避免8字缝合，因为这种缝合法有止血作用，可造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检查直肠状况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠粘膜，如果缝到直肠粘膜，必须及时拆除。,缝线选择,1、相对于PDS缝线，3-0薇乔具有较少的刺激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。 2、在修复肛门内或外括约肌过程中，无论是单丝缝线（如3-0PDS）或现代编织缝线（如2-0薇乔线）具有相同效果。 3、同时建议修复肛门内括约肌过程中，应将外科结埋藏在会阴浅肌层，以达到减少线结和缝线向皮肤移动的风险的目的。,术后管理,1、在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂伤的风险。 2、建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂伤风险。 3、发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药。 4、OASIS修复术后进行物理治疗有利于患者的恢复。 5、对接受括约肌修复术的产妇产后6-12周应进行随访。 6、如果产妇随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接受妇科或结直肠外科会诊。,预后,在分娩和损伤修复12个月后，60%-80%的产妇其相应症状会逐渐消失。 修复术后的妊娠与分娩 1、对于既往分娩过程中发生过OASIS的女性，医生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例中。 2、再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进行外阴切开术。 3、对既往妊娠中发生过有症状的OASIS、肛门内超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊娠时应考虑剖宫产分娩。,谢谢,