晕厥诊疗指南DOC课件

晕厥诊疗指南建议的级别I 级 证据和或一致同意给予的诊断操作处理有益，有用和有效II 级 抵触的证据和或关于处理的有用有效存在分歧的观点IIa 级 证据观点偏重于有用有效IIb 级 证据观点偏重于无用无效III 级 证据或一致同意处理无用无效，且在某些情况下可能有害证据水平A 类证据 数据来自多中心随机临床试验或变换分析B 类证据 数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C 类证据 专家的一致观点和或小的研究，回顾性研究，注册中心资料第一部分 初始评估基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。 （图 1）表 1 提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面： 神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。 直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒） ，但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。 心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。 当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。 “窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。非晕厥情况以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。在一些情况下，意识真的丧失，但其机理不是大脑血流的低灌注，例如癫痫、严重的代谢紊乱（包括低氧血症和低血糖）和醉酒。另外一些功能紊乱，意识只是似乎丧失了，指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。表 2 列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。鉴别这种情况很重要，因为临床医生常面对突然丧失意识的病人，但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低，如癫痫发作和/ 或转换反应。初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断（这里也称做不明的晕厥） （图2） 。肯定的诊断基于临床症状、体征和 ECG 发现的初步评估可得出肯定的诊断。在这种情况下，不必要作进一步的对疾病的评估，如果有某种特殊的治疗，可以拟实施。下面是建议的具体情况：真实的或表面上的短暂意识丧失晕厥：神经调节性直立性低血压作为首位原因的心律失常器质性心脏或心肺疾病脑血管性图 1 短暂意识丧失的分类表 1 晕厥的原因神经调节性（神经反射性） 血管迷走神经性晕厥典型的不典型的 颈动脉窦性晕厥 情境性晕厥急性出血咳嗽，喷嚏胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）排尿（排尿后）非晕厥：没有意识损害的类似晕厥的紊乱，如跌倒，癔病等有部分或完全的意识丧失的疾病，如癫痫病等运动后膳食后其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态） 舌咽神经痛直立位低血压 自主神经功能不全原发性自主神经功能不全综合征（例如，单纯自主神经功能不全，多系统萎缩症，伴有自主神经功能不全的帕金森病）继发性自主神经功能不全综合征（例如，糖尿病性神经病变，淀粉样变神经病变）运动后膳食后药物（和酒精）诱发的直立位晕厥 容量丢失出血，腹泻，阿狄森病占首位原因的心律失常窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传性综合征（例如，长 QT 综合征，Brugada 综合征）植入装置（起搏器，ICD）故障药物引起的前心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）器质性心脏或心肺疾病阻塞性心脏瓣膜病急性心肌梗死缺血梗阻性心肌病心房黏液瘤急性动脉夹层心包疾病压塞肺栓塞肺高压脑血管病变动脉窃血综合征表 2 非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）没有任何意识损害的紊乱 跌倒 昏倒 击倒 精神性假性晕厥 颈动脉源的短暂缺血发作伴有部分或完全的意识丧失的紊乱 代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气 癫痫症 中毒 椎基底动脉短暂缺血发作建议 神经病学和精神病学调查2001 指南 2004 更新神经病学和精神病学调查并不是一个常规。在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的。当症状暗示一个躯体化紊乱或如果已知病人有精神紊乱，应推荐行精神病学评估。在晕厥明确的情况下，当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时，应保证神经病学评估。I 级：神经病学和精神病学调查并不需要常规执行在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的在晕厥明确的情况下，当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时，应保证神经病学评估当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时精神病学评估应被推荐III 级在所有其他晕厥病人，神经病学和精神病学调查不应推荐短暂的意识丧失初始评估 晕厥 非晕厥发作肯定的诊断 可疑的诊断 不明的诊断 心脏源可能 神经调节性的或 频繁或 偶尔的 特殊的检查体位性的 严重的发作 发作 或专家的谈论确认心脏 神经调节功能 神经调节功能 不需要进 检查 的检查 的检查 一步检查 + + + 重新评估 重新评估治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 图 2 ESC 特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图流式图使用的介绍 鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况，区别真的还是似乎的短暂意识病史，体格检查，平卧位直立位血压，标准心电图丧失，是诊断的首先一步，这也会影响后续的诊断策略。参照表 1 的晕厥分类和表 2 的非晕厥发作的分类。初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价，这些情况都在“初步评估”的建议部分中列出。可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表 3和表 4 中列出。在心脏性原因的检查中，心电图、长程心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的。在神经调节性病因检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值。当心脏性晕厥的诊断不能确定，神经调节性功能的检查需要进行。一旦所概括的评估手段已经完成，但没有得出晕厥的病因，重新评估病情的检查是需要的。建议 基于初步评价的诊断标准 2001 指南 2004 修订的指南诊断I 类：初步评估的晕厥病因有下列情况：血管迷走性晕厥 如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断情境性晕厥 如果晕厥发作于排尿、排便、咳嗽和吞咽期间或之后的即刻，就可诊断直立性晕厥 当有与晕厥或晕厥先兆相关的直立性低血压证据时，即可诊断。直立位低血压的测量方法是，都在平卧 5 分钟后，再站立 3 分钟中一次记录或更多次的记录。如果在 3 分钟时血压还在下降，测量的时间应持续长些。如果病人不能耐受站立这长的时间，则记录在直立位时最低的收缩压。直立性低血压可以为不管有否症状，收缩压下降20mmHg 或收缩压下降至 90mmHg 以下心脏缺血相关性晕厥 当有心电图的证据显示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时，不管其机理，可诊断心律失常相关性晕厥 通过心电图，当有下列情况时，即可诊断：在没有用负性变时作用的药物时，窦性心率40 次/分钟或反复的窦房阻滞或者窦性停搏3 秒莫氏 II 型 2 度或 3 度房室传导阻滞交替的左或右束支传导阻滞快速的阵发性室上性心动过速或诊断I 类：初步评估的晕厥病因有下列情况：典型的血管迷走性晕厥 如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断没有改变没有变化没有变化没有变化室性心动过速致心脏停搏的起搏器故障表 3 特殊病因晕厥的临床特征神经调节性晕厥：没有心脏疾病长晕厥病史不快的视觉、声音、气味刺激或疼痛之后发作长久的站立或呆在拥挤、闷热的地方恶心、呕吐相关的晕厥餐后的吸收状态中有头部的转动，颈动脉窦的压迫（如肿瘤压迫、刮须、紧的衣领）用力之后直立性低血压原因晕厥：在直立之后暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关长久的站立状态，尤其是在拥挤、闷热的地方存在自主神经性疾病或帕金森病用力之后心脏性晕厥存在严重的结构性心脏病在用力或平卧位之前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥有手臂运动锻炼史两手臂间血压或脉搏不一致怀疑性诊断更普通的情况下，当存在表 3 和表 4 所列特征中的一个或更多个特征时，初始评估导致一个怀疑性诊断，一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。如果通过特异试验诊断能够确立，就可以开始治疗。另一方面，如果诊断不能确立，那么病人被认为有不明原因的晕厥，并进行以下评估。不明原因的晕厥初始评估可能不能确立诊断（这里称为不明原因的晕厥） 。根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类病人中，有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失是合适的，并且应确保重新评估。重新评估一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定，即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断，检查的重新评估也是必需的。重新评估除了回顾整个检查外，还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索，应该进一步对心脏和神经系统进行评估。在这些情况下，向适当的专业机构咨询是必要的。另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，进行精神病的评估是应该被推荐的。表 4 提示心律失常性晕厥的心电图异常 双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支阻滞或左后分支阻滞） 其它的室内传导异常（QRS 时程0.12s） 莫氏 II 度 I 型房室阻滞 无症状的窦性心动过缓（70ms 但70ms 但0.4， 活动心电图除外了室速和能够满足运动需求的条件下，一旦心律失常得到控制（重新控制） ，允许颁