胆胰疾病 医学课件

第章 胆胰疾病,第四军医大学唐都医院外科教研室,第一节 解剖生理概要,一、胆道系统的外科解剖胆道分为肝内和肝外胆管系统两部分左、右肝管汇合部作为区别肝内、外胆管的分界线肝内：肝内左右肝管肝外：肝外左右肝管,第一节 解剖生理概要,第一节 解剖生理概要,（一）肝内胆管系统（肝胆管系统）肝内胆管系统。包括毛细胆管、赫令管、小叶间胆管、区域胆管、段间胆管、叶间胆管、肝内左右肝管。其行经与门静脉、肝动脉基本一致，三者均被包绕在Glisson鞘内。左右肝管为第一级分支，左内叶、左外叶、右前叶胆管为第二级分支，各肝段胆管为第三级分支。（二）肝外胆管系统包括肝外左、右肝管、肝总管、胆囊管、胆囊和胆总管。,第一节 解剖生理概要,第一节 解剖生理概要,左肝管长约2.5-4cm，右肝管长约1-3 cm，直径约0.3cm。肝总管，长35cm，直径0.40.6cm，胆总管，长79cm，直径0.60.8cm，正常壁薄呈天蓝色。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行。,第一节 解剖生理概要,胆总管分四段：(1)十二指肠上段，指十二指肠上缘以上部分，长约3cm， (2)十二指肠后段，在十二指肠球部后，长12cm；(3)胰腺段，位于胰头背面胆总管沟内的部分，长约3cm，(4)十二指肠壁内段，长0.42.7cm，斜穿十二指肠降部内侧壁内的胆总管窗部。,第一节 解剖生理概要,Vater壶腹：与主胰管汇合成膨大的壶，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，Oddi括约肌:汇合处有括约肌围绕,对控制胆汁、胰液的排出和防止十二指肠液的反流起重要作用，,第一节 解剖生理概要,2、胆囊 胆囊位于肝右下前方，左右肝叶交界线前缘，呈梨形，长 812cm ，宽 35cm ，容积为 4060ml 底、体、颈三部 底部游离 体部位于肝脏面胆囊床内 颈部呈囊状与胆囊管相连称哈德门（Hartmann）袋,第一节 解剖生理概要,胆囊管长23cm，直径约0.3cm，内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister）瓣，是一内在支架，防止胆囊管扭曲，并有调节胆汁出入作用。胆囊动脉 来自右肝动脉，行至胆囊左缘处分为深浅两支，分别进入胆囊的肝床面和游离面。,第一节 解剖生理概要,胆总管分三层：1.粘膜层，胆管有分泌功能。2.平滑肌和弹力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。3.浆膜层，由结缔组织构成，含有神经和血管支胆囊亦为三层：1.粘膜层，2.肌层，内纵形、外环形、具有收缩作用。3.外膜层，,第一节 解剖生理概要,3、胆囊三角 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉和副肝管通过,第一节 解剖生理概要,二、胆囊和胆管的生理功能主要是输送和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。正常情况下胆汁 8001200ml/日 ，含有水、胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质及无机盐等。胆汁的分泌受神经内分泌的调控，刺激迷走神经胆汁分泌增加，刺激交感神经则分泌减少胆囊可贮存肝脏 24h 分泌胆汁的一半。胆汁在胆囊内可被浓缩 510倍，供消化时用。,第一节 解剖生理概要,肝肠循环：胆汁排入肠道，帮助脂肪，脂溶性维生素的消化和吸收，胆盐的吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。,第一节 解剖生理概要,三、胰腺解剖与生理胰腺位于胃后方的腹膜后间隙中，平第一、二腰椎。长1720cm，宽35cm，厚1.52.5cm，表面略带黄色呈小结节状的狭长腺体，质柔软，重82117g。分为头、颈、体、尾四部。头部宽大，为十二指肠曲凹面所包绕，颈部较窄，其深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处。头颈部在脊柱右侧，体尾部位于脊柱左侧，两者界线不清，与胃大弯、脾门及左肾门毗邻。,第一节 解剖生理概要,胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌组织包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），开口于十二指肠乳头。胰腺腺泡分泌胰液，每日达7501500ml，含有多种消化蛋白质、脂肪和糖类的酶及各种无机盐，对食物的消化起主要作用。,第一节 解剖生理概要,胰腺的内分泌来源于胰岛，由、三种细胞组成，分泌胰岛素的细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75%；细胞占20%，分泌胰高血糖素；胞只占5%，可分泌促胃泌素。,第二节特殊检查,B超（B-US）检查放射学：腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造经皮肝穿刺胆道造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）CT、MRI检查,第二节特殊检查,术中及术后胆道造影核素检查99mTc-IDA（氮亚氨乙酸）及其衍生物（EHIDA）、（DISIDA）、溴吩宁（Mebofnin）等胆道镜检查：术中胆道镜检查 术后胆道镜检查,第三节胆道先天性畸形,先天性胆道闭锁(一)病因 1、胆道先天发育异常 胎儿胆道发育停顿于某一过程便形成各种胆道闭锁畸形。 2、新生儿肝炎综合征引起 由于病毒性肝炎累及胆管，产生纤维性变，造成狭窄或闭锁。 3、其它有血运障碍学说、胰胆管连接畸形、免疫学说等。但尚无定论。,第三节胆道先天性畸形,(三)临床表现患儿12周出现黄疸，或降生后即出现黄疸皮肤巩膜黄染，瘙痒而有抓痕。营养不良、身长与体重不足，精神不振等。少数病例可有杵状指、发绀和佝偻病病象、抽搐肝进行性肿大，脾大。可出现肝硬化，上消化道出血、腹水、全身感染症状等。肝昏迷是直接死亡原因，一般生存期1年左右。,诊断,临床表现+特殊检查,第三节胆道先天性畸形,（六）治疗以外科治疗为主1、肝外胆管通畅者，可行肝管或胆囊与空肠Roux-y吻合术2、肝外胆管完全闭锁，肝内胆管存在者可行肝门空肠吻合术（Kasai Procedure）3 肝移植术,第三节胆道先天性畸形,4、非手术治疗 静脉营养支持，预防性使用广谱抗生素给予利胆剂维持足量胆流。强的松龙适当输血、血浆和清蛋白,第三节胆道先天性畸形,二、先天性胆管扩张症病因目前尚未完全明了。,第三节胆道先天性畸形,(二)病理 1。囊性扩张，90%，肝总管、胆总管、肝管2。憩室样扩张3。胆总管开口部囊性脱垂4。肝内外胆管扩张5。 Caroli病 肝内胆管的多发囊状扩张,第三节胆道先天性畸形,临床表现主要为腹痛、黄疸和腹部包块，腹痛多位于右上腹，持续性钝、胀痛，黄疸一般较轻，多为胆管梗阻引起，腹部包块为肝外胆管扩张的囊肿肿物，位于右上腹，光滑富有弹性呈实体感，可左右移动、不能上下推动，尚有发热 、恶心呕吐、尿色深、粪色浅等症状，部分病例可伴有肝硬化及门静脉高压症表现。,第三节胆道先天性畸形,辅助检查 1.实验室检查 急性感染期血、尿淀粉酶、血清胆红素、碱性磷酸酶、白细胞及中性粒细胞与感染程度成比例升高2.B-US、CT、MRI检查 均能显示囊肿的大小、范围和部位。3.PTC、ERCP检查 可清晰显示胆管及其囊肿病变范围、程度及梗阻部位，4.腹部平片及胃肠钡剂检查 可观察到囊肿阴影、胃肠受压移位影像，并可显示十二指肠套扩大征象。,5.核素检查99mTc-HIDA 可显示胆道梗阻部位及与囊肿的关系，6.静脉法胆道造影 能显示胆管及其扩张部位、范围、大小及胆管内病变。 7.术中胆道造影 术中向胆道内注入造影剂，可显示肝内、外胆管系统和胰管影像，可了解病变部位、范围和胰胆管的返流情况，有利于术式选择和术后处理。,第三节胆道先天性畸形,（五）治疗 手术治疗为主，原则是尽量切除肝外、肝内囊肿，解除胆道梗阻，建立通畅引流。 1.对肝外胆管囊性扩张者可行 (1)胆总管囊肿切除，肝管空肠Roux-y吻合术 (2)胆总管囊肿空肠Roux-y吻合术 (3)胆总管囊肿十二指肠吻合术 (4)胆总管囊肿切除，间置空肠、肝管十二指肠吻合术 (5)囊肿或胆管T管引流术,第四节 胆石病,常见病，多发病。多见于女性，胆囊和胆管的结石胆固醇结石胆色素结石混合性,胆囊结石,胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石胆汁中胆固醇过饱和，析出结晶(二)临床表现中年以上女性多见，男女比为11。5可终生无症状,临床表现,1.胆绞痛，早期持续性胀痛，继而为阵发性绞痛，疼痛可向右肩、右肩胛下或胸背部放散。2.恶心呕吐消化道症状在剧烈绞痛时伴发，多为反射性引起。3. Mirizzi syndrome4.胆囊积液,诊断,临床表现+检查,（四）治疗对于有症状胆囊结石的治疗，主要手术和非手术措施开腹胆囊切除术（OC）腹腔镜胆囊切除（LC）,二、胆管结石,临床表现腹痛寒战高热黄疸Charcot 三联症右上腹深压痛白细胞计数上升，胆红素升高，转氨酶升高,二、胆管结石,二、胆管结石（四）诊断 出现典型的Charcot三联肝外胆管结石的诊断一般不难。而肝内胆管结石者，可有周期性的间歇发作上腹部明显而持续性胀痛、不同部位的放射痛、寒战高热和有/无黄疸等表现，则系本病的特征可供诊断。,胆道结石,1.B 超检查 2.X线检查 3.经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 4.内镜逆行胰胆管造影术（ERCP） 5.CT检查 6.磁共振成像（MRI） 7.术中胆道造影8.术中胆道镜检查,胆道结石,（五）治疗 主要取手术治疗。1.胆总管探查、取石、T管引流术 （1）探查指征 包括：a、有梗阻性黄疸、寒战和发热病史；b、慢性胆管炎、胆总管扩张1.0cm以上，胆管壁增厚者；c、胆（肝）总管触及结石；d、胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓,胆道结石,性或有絮状物或有残渣；e、胆囊内多数细小结石、胆囊管扩张，结石有可能降至胆总管者；f、肝胆管结石；g、胆囊与胆管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连、有扩张的小胆管、肝纤维组织增多，h、合并慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、i、静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者；j、有胆绞痛史，但胆囊内无结石者等。,胆道结石,2.胆肠内引流术 （1）胆总管十二指肠吻合术 （2）Oddi括约肌切开成形术 （3）胆管空肠Roux-y吻合术（4）间置空肠胆管十二指肠吻合术 3.肝叶（段）切除术 4.经肝实质切开肝管取石术,胆道结石,六、术后处理1.一般处理 半卧位，禁饮食，胃肠减压至肠功能恢复或虚恭后，抗生素用到体温正常为止。止痛。,胆道结石,2.腹腔引流 3.T管处理 拔T管指征：a、已到预计放置T管的时间；b、胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；c、血清胆红素趋向正常；d、抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、 黄疸加重等；e、经T管逆行胆道造影证明胆肠间通畅、无残余结石；f、胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,（七）非手术治疗内镜下十二指肠乳头切开术（endoscopic papillotomy EPT）,第六 节 原发性硬化性胆管炎,第八节 原发性硬化性胆管炎原因不明，渐进性的以肝内、外胆管慢性非细菌性炎症的纤维性狭窄、闭塞和严重的梗阻性黄疸为特征的综合征。少见疾病。男性多见，缺乏理想的治疗方法。,第六节 原发性硬化性胆管炎,(一)病因病理尚不清楚，1.感染因素 2.自身免疫异常与遗传 (二)临床表现和诊断,第六节 原发性硬化性胆管炎,长潜伏期，起病隐匿，多无诱因黄疸，瘙痒上腹钝痛，食欲不振、消化不良、恶心呕吐、体重减轻、倦怠乏力，可有间歇发冷发热，或腹泻、脓血便等表现影像检查发现本病体检黄疸，压痛不适，肝脾大晚期可有门脉高压症、腹水、上消化道出血、肝昏迷等征象,第六节 原发性硬化性胆管炎,血胆红素增高，碱性磷酸酶明显升高，血清转氨酶值轻度或中度增高。白细胞增高部分病人免疫球蛋白、抗核抗体、平滑肌抗体升高，部分病例肾功能有一定损害。,第六节 原发性硬化性胆管炎,