九溶血性贫血

第九章 溶血性贫血,编辑制作 杨晓斌 李克勤,第九章 溶血性贫血,编辑制作杨晓斌,第一节 概述,溶血性贫血的血象,网织红细胞增多,溶血性贫血的骨髓象,一、溶血性贫血的类型,二、溶血性贫血的发病机制,红细胞过早地被破坏可以发生在血管外或血管内。 血管外溶血即红细胞被脾、肝的单核-巨 噬细胞系统吞噬后破坏。 血管内溶血是红细胞直接在血循环中破裂， 红细胞的内容物血红蛋白直接被释放入血浆。,二、溶血性贫血的发病机制,红细胞,在单核-巨噬细胞中破环,在血管内破环,血管外溶血,血管内溶血,三、溶血性贫血的诊断方法,血管内溶血和血管外溶血的鉴别,不同类型溶血性贫血试验选择,四、溶血性贫血的过筛试验,以鉴别溶血的部位,是血管内溶血还是血管外溶血？,（一）血浆游离血红蛋白测定,常用邻-甲苯胺法检测，血红蛋白结构中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的作用，催化过氧化氢释放新生态氧，使无色的邻-联甲苯胺氧化为蓝色。根据显色深浅，即可测出血浆游离血红蛋白的量。,【参考区间】 040mg/L,【应用评价】正常情况，血浆中血红蛋白大部分与结合珠蛋白结合，仅有微量游离血红蛋白。测定血浆游离血红蛋白可判断红细胞的破坏程度。,（一）血浆游离血红蛋白测定,（二）血清结合珠蛋白测定,结合珠蛋白（Hp）是由肝脏合成的一种2糖蛋白，合成速度较慢； Hp具有结合游离血红蛋白的能力，在血红蛋白降解为胆红素的代谢过程中具有重要的作用，在此过程中Hp本身也被分解，溶血性贫血时Hp因消耗而降低。,用醋酸纤维薄膜电泳法检测，由于Hp具有结合游离血红蛋白的能力，故在测定血清Hp时，于待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待测血清中的Hp形成Hp-Hb复合物；再通过电泳法将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hb分开，测定Hp-Hb复合物的量，可测得血清中Hp的含量。,【参考区间】 0.51.5gHb/L,【应用评价】正常情况下，血浆中的血红蛋白与结合珠蛋白结合形成复合物，在单核-巨噬细胞系统和肝内清除。溶血时血浆中的血红蛋白与Hp结合增多，使血清中结合珠蛋白减少，测定血清中结合珠蛋白的含量可反映溶血的情况。,（二）血清结合珠蛋白测定,（三）尿含铁血黄素试验,当游离血红蛋白在血液中增多时，血红蛋白通过肾脏滤过形成血红蛋白尿；在此过程中，血红蛋白被肾小管上皮细胞部分或全部吸收，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。,【参考区间】 正常人为阴性,含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，为含铁质的棕色色素，其中的高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生蓝色的亚铁氰化铁沉淀，此反应称为普鲁士蓝反应。用显微镜检查尿沉渣，细胞内外可见直径13的蓝色颗粒。,【应用评价】尿含铁血黄素试验阳性提示 慢性血管内溶血。 无论有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内 溶血如PNH，本试验即呈阳性，并可持续数周。 但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，上皮细胞 内尚未形成可检出的含铁血黄素，此时本试验 可呈阴性反应。,（三）尿含铁血黄素试验,【参考区间】正常人呈阴性,（四）高铁血红素白蛋白试验,【应用评价】血管内溶血时，血浆中游离血红蛋白大量增加，血浆中可检测出高铁血红素白蛋白。只有在严重溶血时，Hp与Hx均被耗尽，高铁血红素方与白蛋白结合成高铁血红素白蛋白；故血清中出现高铁血红素白蛋白是溶血严重的指标。,（四）高铁血红素白蛋白试验,第二节 红细胞膜缺陷检查及其应用,红细胞直径为69m，呈双层凹面的圆盘状,一、概述,低渗溶液中，血红蛋白逸出，红细胞残留的完整的红细胞膜，称为影细胞,红细胞膜蛋白质占49.3、脂质42、糖类8,蛋白质与脂质的比例约为1:1；比值变化与膜的功能相关，两者在很大程度上决定着膜的理化特征,任何原因引起的溶血都必然有红细胞膜的缺陷或损伤,一、概述,红细胞膜为脂质双层结构，蛋白质镶嵌在脂质双层内又相互连续形成膜的骨架。电镜下观察红细胞膜呈三层暗-亮-暗区带，外层含糖脂、糖蛋白和蛋白质，具亲和水性；中间层含磷脂、胆固醇、蛋白质为疏水性；内层主要包含蛋白质，呈亲水性。,红细胞膜结构,液态镶嵌模型,红细胞膜结构的两个基本的特征,膜的不对称性,膜的流动性,膜的内外两层的组分和功能有明显的差异称为膜的不对称性。,红细胞膜结构,红细胞膜的功能,血型抗原 老化抗原,影响变形性因素： 膜骨架蛋白组分和功能状态 膜脂质流动性大有利于变形 细胞表面积与体积比值 血红蛋白的质和量 膜的离子通透性,二、实验室检查,（一）红细胞渗透脆性试验,红细胞在不同浓度的低渗盐溶液中，水分通过红细胞膜进入细胞内，当水渗透达一定程度时，红细胞发生膨胀破裂。根据不同浓度的低渗盐溶液中红细胞溶血的情况，反映红细胞对低渗盐溶液的抵抗能力。,低渗盐,低渗盐,红细胞对低渗的抵抗能力与其表面积与容积的比值有关，比值小，说明红细胞容积已胀大，对低渗抵抗力小，渗透脆性增加；反之抵抗力增大，渗透脆性降低。,【参考区间】 简易半定量法： 开始溶血：3.84.6g/L 完全溶血：2.83.2g/L,（一）红细胞渗透脆性试验,（二）红细胞孵育渗透脆性试验,正常人的红细胞经孵育处理后，其渗透脆性变化不明显，而有细胞膜缺陷或某些酶缺陷的红细胞，由于其内的葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆性明显增加。,（二）红细胞孵育渗透脆性试验,（三）红细胞自身溶血试验 及其纠正试验,在孵育时，加入葡萄糖和ATP作为纠正物，观 察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。,【参考区间】 正常人红细胞孵育48小时，不加纠正物的 溶血率4.0%，加葡萄糖的溶血率1.0%， 加ATP纠正物的溶血率0.8%。,（三）红细胞自身溶血试验 及其纠正试验,（四）酸化甘油溶血试验,遗传性球形红细胞增多症的红细胞膜脂质减少，表面积/体积的比值降低、细胞球形化，膜蛋白及膜脂质有缺陷,当甘油存在于低渗溶液时，可阻止低渗溶液中的水快速进入红细胞内，减慢溶血过程。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜 脂质逐步溶解而减少。,它们在pH6.85的甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的时间（AGLT50）明显缩短。,【参考区间】 正常人AGLT50290s 【应用评价】遗传性球形红细胞增多症AGLT50明显缩 短（1525s）。自身免疫性溶血性贫血、 肾功能衰竭、妊娠等AGLT50也可缩短。,（五）酸化血清溶血试验,正常人的血清，在pH6.46.6条件下 酸化，补体被激活,PNH患者体内存在对补体敏感的红细胞，在此条件下发生溶血。而正常人的红细胞不被溶解。将血清加热5630min灭活补体后，血清失去溶血作用。,本实验是PNH的确证实验；其假阳性和假阴性较少见， 但如患者多次输血而使其补体敏感红细胞相对减少时，可 呈弱阳性或阴性。某些自身免疫性溶血性贫血患者溶血发 作严重时也偶呈阳性，此时，如果血清加热破坏补体后， 试验结果由阳性转变为阴性，那么更支持PNH的诊断。,酸化血清溶血试验,（六）蔗糖溶血试验,PNH患者因红细胞膜有缺陷而对补体敏感,在离低子强度的蔗糖溶液中，补体与细胞膜的结合加强,使对补体敏感的红细胞膜造成缺损，红细胞溶解破损,【参考区间】 正常人为阴性 【应用评价】本试验比酸溶血试验敏感，但特异性 较差，是PNH简易过筛试验。再生障碍 性贫血、巨幼红细胞性贫血和自身免疫 性溶血性贫血患者也可出现阳性，故必 要时需做酸化血清溶血试验加以鉴别。,（七）血细胞表型分析,（八）红细胞膜蛋白电泳分析,将制备的红细胞膜样品进行SDS-PAGE电泳，根据样品中各种蛋白相对分子质量的不同，分离得到红细胞膜蛋白的电泳图谱，从而可见各膜蛋白组分百分率。,红细胞各种膜蛋白组分百分率变化较大，与正常红细胞膜蛋白电泳图谱作比较。或以带3蛋白为基准，各膜蛋白含量与带3蛋白的比例表示。,许多先天性和后天性溶血性贫血都伴有红细胞膜蛋白异常，各种膜缺陷疾病如遗传球形红细胞增多症有收缩蛋白等含量减低或结构异常。某些血红蛋白病骨架蛋白等可明显异常。,三、红细胞膜缺陷检查的应用,红细胞渗透脆性试验可作为遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验,（一）遗传性球形红细胞增多症,遗传性球形红细胞增多症,是一种红细胞膜蛋白结构异常所致的遗传性溶血 病，其特点是外周血中出现较多小球形红细胞。 多呈常染色体显性遗传，少数呈常染色体隐性遗 传的HS常合并新的基因突变而发病，研究显示 HS有第8号染色体短臂缺失。 贫血、黄疸和脾肿大，是最常见的临床表现,红细胞膜收缩蛋白自身聚合位点及其结构的区域异常,膜结构与功能的异常,钠泵功能亢进，钠、水进入细胞增多,红细胞呈球形,红细胞内的ATP相对缺乏,钙-ATP酶受抑制，钙沉积膜上，膜的柔韧性降低,该红细胞通过脾脏被截留，于巨噬细胞内破坏,破坏不能被机体代偿时出现溶血性贫血,实验室检查,遗传性球形红细胞增多症,1血象 血红蛋白和红细胞量多为正常或轻度降低，血片中出现 小球形红细胞为本病的血液形态学特征；网织红细胞增 加，一般为5%10%，急性溶血发作时可高60%70%。 嗜多色性红细胞增多，外周血中可出现少数幼稚红细胞。 2骨髓象 红细胞增生旺盛，粒红比值降低，红细胞系以中、晚 幼红细胞为主，可占有核细胞的25%60%；当发生再 障危象时，骨髓中红细胞系再生低下，有核红细胞减少。 3渗透脆性试验 HS红细胞渗透脆性增高 4红细胞膜电泳分析 SDS-PAGE电泳可得到红细胞膜蛋白各组 分的百分率，80%的患者可发现异常。 5红细胞膜蛋白定量测定 绝大多数HS有一种或多种膜蛋白缺乏 6分子生物学技术应用,球形红细胞较正常红细胞小、厚，且深染，大小比较均一，直径变小（6.27.0µm），厚度增加（2.23.4µm），染色后细胞中央淡染区消失，小球形红细胞所占的比例在不同的患者中差别较大，多数患者在10%以上（正常人多5%）。,遗传性球形红细胞增多症,诊断和鉴别诊断,HS无特异的临床表现和实验室检查，诊断时 应结合病史、临床表现和实验室检查综合分析。 血涂片中小球形细胞大于10%，红细胞渗脆性增加， 有阳性的家族史，本病的诊断可成立。 注意与自身免疫性溶血性贫血所致继发性球形 红细胞增多症相鉴别，后者Coombs（+）。 对Coombs试验多次阴性者，应作红细胞膜蛋白分析 和组分定量，必要时采用基因序列分析的方法，寻找 诊断依据和进行家系调查以鉴别诊断。,（二）遗传性椭圆形红细胞增多症,是一组由于红细胞膜蛋白异常引起的异质性家族遗传性溶血病，其共同特点是外周血中存在大量的椭圆形成熟红细胞。HE大多为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传。,定义,本病的原发病变是膜骨架蛋白异常，其膜收缩蛋白结构有缺陷，膜骨架稳定性降低。HE的红细胞在骨髓释放入血液循环后由于膜骨架蛋白的缺陷，在通过微循环时由于切变力的作用变成椭圆形后不能恢复正常，同时，红细胞由于膜骨架稳定性的降低容易破坏，大多数椭圆形红细胞在脾脏被破坏。,诊断和鉴别诊断,遗传性椭圆形红细胞增多症,1血象 有轻重不等的贫血，隐匿型可表现正常。血片中椭圆形 红细胞的比例大于25%。其形状呈椭圆形、卵圆形、棒状或 腊肠形，椭圆形红细胞横径与纵径之比小于0.78，硬度增 加，中心淡染区消失。 2骨髓象 骨髓红细胞系统增生活跃为增生性贫血骨髓象。 3红细胞渗透脆性试验 红细胞渗透脆性试验和 自身溶血试验多增高。 4红细胞膜蛋白电泳分析及低离子强度非变性凝胶电泳膜 收缩蛋白分析 其异常结果有助于膜分子病变的确定。 5分子生物学方法 检测某些膜蛋白基因突变。,依据临床表现、家族调查和相关实验室检查多数病例可确诊， 无阳性家族史时若椭圆形红细胞大于50%也可明确诊断。本病 应与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血、 骨髓增生异常综合征、珠蛋白生成障碍性贫血等鉴别。,遗传性椭圆形红细胞增多症,（三）遗传性口形红细胞增多症,是一种罕见的常染色体显性遗传性慢性溶血性贫血。本病的特征是血片中出现较