2016年北京市中医住院医师规范化培训操作考试—气管与支气管插管术

气管及支气管插管术气管及支气管插管术 内容要求内容要求 1. 1. 了解气管插管用具及其准备。了解气管插管用具及其准备。 2 2、了解困难插管病人常用的三种插管方法。、了解困难插管病人常用的三种插管方法。 3 3、了解支气管内插管的适应征及优缺点、单侧支气管内插管及、了解支气管内插管的适应征及优缺点、单侧支气管内插管及 双腔导管插管。双腔导管插管。 4 4、熟悉插管前检查和评估的基本内容。、熟悉插管前检查和评估的基本内容。 5 5、熟悉气管内插管的适应征及优点、经口明视插管、熟悉气管内插管的适应征及优点、经口明视插管 法和经鼻盲插法的基本步骤及注意事项。法和经鼻盲插法的基本步骤及注意事项。 6 6、掌握气管导管拔管的指征。、掌握气管导管拔管的指征。 7 7、熟悉气管内插管、拔管的即时并发症和留置气管、熟悉气管内插管、拔管的即时并发症和留置气管 内导管期间及拔管后的并发症及其防治。内导管期间及拔管后的并发症及其防治。 n解剖 Anatomy n术前评估 n插管前准备 n插管技术 n拔管 n并发症 n困难气道的处理 n支气管插管 Anatomy of Airway 解剖解剖 识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角 状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 气管和支气管的解剖 1气管: 从环状软骨下缘(相当于第6颈椎平面)开始 ，抵达第4胸椎下缘(相当于第2肋软骨、胸骨角)水 平时分叉为左、右主支气管。 2长度：成人的长度约为10一14cm。小儿气管短细 ，新生儿声门至气管隆突的长度仅4cm。 3自上门齿至隆突的距离，成人男性约为2628cm 、女性为2426cm。 气管和支气管的解剖 1右主支气管 （1）短而粗，成人长约23cm，较为陡直 。因此，导管插入过深(或异物)较容易进入 右主支气管。 (2)右肺上叶的开口距气管隆突仅约11.5cm 。 2. 左主支气管 长度约为右主支气管的两倍。 正确的插管体位正确的插管体位 n在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉 镜检查。 n解剖 n术前评估 Assessment n插管前准备 n插管技术 n拔管 n并发症 n困难气道的处理 n支气管插管 术前评估术前评估 p病史：喉鸣音、打鼾、放疗、气管畸形、有无麻病史：喉鸣音、打鼾、放疗、气管畸形、有无麻 醉时困难插管史、手术史等醉时困难插管史、手术史等 p一般检查：外貌、体形、下颌、张口度、一般检查：外貌、体形、下颌、张口度、咽喉、咽喉、 头颈活动度、牙齿异常等头颈活动度、牙齿异常等 p 鼻腔（经鼻气管插管）鼻腔（经鼻气管插管） p辅助检查：胸片辅助检查：胸片(气管狭窄和受压病史气管狭窄和受压病史) p特殊检查：特殊检查：1. 张口度张口度 45cm （ 3横指）为正常横指）为正常; ; Ø2.5cm(2横指横指) ) 妨碍喉镜妨碍喉镜 置入。置入。1度张口困难度张口困难； Ø1.22.0cm (1横指横指) ) 。 2度张度张 口困难；口困难； Ø 1cm。3度张口困难。度张口困难。 2.甲颏距离甲颏距离 指下颌内侧面至甲状切迹指下颌内侧面至甲状切迹 的距离。的距离。 正常正常6cm以上以上 如如6cm ( 3横指横指) ) ， 插管可能会遇到困难。插管可能会遇到困难。 3. .头颈活动度头颈活动度 Ø寰枕关节及颈椎活动度寰枕关节及颈椎活动度: : 关系到气管插管时关系到气管插管时 口、咽、喉三轴线的重叠。口、咽、喉三轴线的重叠。 Ø正常头颈伸曲范围在正常头颈伸曲范围在165165°9090°。 Ø如头后伸如头后伸 80 80° 即可使插管操作困难。即可使插管操作困难。 4. .Mallampati 气道分级气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂悬雍垂。 2级：可见级：可见咽峡弓咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。 3级：仅可见级：仅可见软腭软腭。此级病人预示有。此级病人预示有 插管困难。插管困难。 4级级: 只能看见只能看见硬腭硬腭 (3、4级提示插管困难级提示插管困难) 5 喉镜暴露分级喉镜暴露分级：Cormack-lehane分级分级: 级级: : 能完全暴露声门；能完全暴露声门； 级级: : 能看到杓状软骨（声门入口后壁）和后半部分能看到杓状软骨（声门入口后壁）和后半部分 声门；声门； 级级: : 仅能看到会厌；仅能看到会厌； 级：看不到会厌。级：看不到会厌。 、级插管容易，级插管容易，级插管难度明显增加，级插管难度明显增加，级插级插 管困难。管困难。 喉镜暴露分级：喉镜暴露分级： Cormack-lehane分级最为常用分级最为常用 n解剖 n术前评估 n插管前准备 preparation n插管技术 n拔管 n并发症 n困难气道的处理 n支气管插管 插管前准备：插管用具插管前准备：插管用具 应妥善准备及检查插管用具应妥善准备及检查插管用具: : p气管导管、套囊、气管导管、套囊、 p喉镜、导管芯、牙垫喉镜、导管芯、牙垫 p面罩、通气道、胶布、合适面罩、通气道、胶布、合适 的吸引装置的吸引装置 p氧气、麻醉机及生命体征监氧气、麻醉机及生命体征监 测仪等。测仪等。 气管导管：型号和深度气管导管：型号和深度 p气管导管气管导管（Endotracheal Intubation） 内径内径(ID)标号标号 成人管号：男性成人管号：男性8.0mm，约，约2224cm 女性女性7.5mm，约，约2123cm 小儿管号小儿管号 ： ID = 年龄年龄 / 4 4 (mm) 小儿深度小儿深度= 年龄年龄 / 2 12 (cm) p 气管导管：种类和套囊气管导管：种类和套囊 Ø导管材质：普通管和加强管导管材质：普通管和加强管 Ø导管形状：普通管和异型管导管形状：普通管和异型管 Ø套囊的作用套囊的作用防漏防漏 Ø套囊的分类及特点套囊的分类及特点 低容高压套囊低容高压套囊 高容低压套囊高容低压套囊 p 喉镜喉镜 1组成：喉镜柄喉镜片组成：喉镜柄喉镜片 2 两种喉镜片的优缺点两种喉镜片的优缺点 直喉镜片：需挑起会厌，刺激大，操作稍困难；声门显露充直喉镜片：需挑起会厌，刺激大，操作稍困难；声门显露充 分，插管时无需管芯协助。分，插管时无需管芯协助。 弯喉镜片：置入会厌谷，不刺激喉上神经，易于操作；但声弯喉镜片：置入会厌谷，不刺激喉上神经，易于操作；但声 门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。目前使用最广。门有时显露不全，插管时需用管芯辅助。目前使用最广。 病人的准备预充氧病人的准备预充氧 n在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。 n麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。 通气和氧合通气和氧合 n通气和氧合是目的 n气管插管是达到目的的手段 n通气比插管更重要通气比插管更重要 麻醉诱导的方法 n表面麻醉 n神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了 自主呼吸。 n安全，有回旋余地。 n病人痛苦，不易合作，插管较困难。 n快速诱导 n神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 n有发生误吸的可能。 n病人无痛苦，插管较容易。 n慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。 诱导方法的选择 n正常的气道 n有误吸可能的病人 n困难气管插管 n全麻诱导 n快速诱导，选择短效 的全麻药和肌松药； 或表面麻醉和清醒插 管 n表面麻醉和清醒插管 n解剖 n术前评估 n插管前准备 n插管技术 tracheal intubation n拔管 n并发症 n困难气道的处理 n支气管插管 气管内插管技术气管内插管技术 1.根据插管径路分为：根据插管径路分为： p经口气管插管经口气管插管 p经鼻气管插管经鼻气管插管 根据插管时是否显露声门分为：根据插管时是否显露声门分为： p明视插管法明视插管法 p盲探插管法盲探插管法 经口明视插管法经口明视插管法 p 体位及手法：体位及手法：头后仰，面罩通气头后仰，面罩通气23min，右手开，右手开 口、左手握喉镜口、左手握喉镜 p 显露悬应垂：显露悬应垂：右口角向左后深推右口角向左后深推 p 显露会厌：显露会厌：继续前行继续前行 p 显露声门：显露声门：前端进入舌跟与会厌角内，向前上方前端进入舌跟与会厌角内，向前上方 提提 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐 徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将 喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。 经口明视气管插管 经口明视气管插管 右手执气管导管后端，使其 前端自口右角进入口腔，对 着声门，以一旋转的力量轻 轻经声门插入气管。 导管的弯度不佳，致前端难 以接近声门时，则可借助管 芯；于导管进入声门后再将 管芯退出。 p 经鼻插管：适应证经鼻插管：适应证 经鼻插管的适应证：经鼻插管的适应证： Ø口内手术口内手术 Ø有解剖畸形或上气道有病有解剖畸形或上气道有病 不能直接窥者不能直接窥者 Ø术后需较长时间机械通气术后需较长时间机械通气 者者 Ø困难插管病人困难插管病人 经鼻插管法：准备经鼻插管法：准备 Ø导管的选择：导管的选择： 较口插管细，较口插管细， 成人成人 ID 6.57 .0； Ø经鼻插管比经口管号小经鼻插管比经口管号小0.5-1.0 Ø导管前导管前1/3段应涂润滑剂；段应涂润滑剂； Ø鼻腔表面麻醉，麻黄素；鼻腔表面麻醉，麻黄素； Ø导管前端出后鼻孔明视插管，导管前端出后鼻孔明视插管， 借助插管钳。借助插管钳。 经鼻插管：禁忌证经鼻插管：禁忌证 Ø 凝血功能障碍者凝血功能障碍者 Ø 严重鼻内结构紊乱者严重鼻内结构紊乱者 Ø 颅底骨折者颅底骨折者 Ø 有脑脊液漏者有脑脊液漏者 p经鼻盲探插管经鼻盲探插管 Ø 插管的准备同前插管的准备同前 Ø 操作要点：导管前端出后鼻孔接近喉部时听操作要点：导管前端出后鼻孔接近喉部时听 呼吸气流，病人出现咳速或不能发音时置入。呼吸气流，病人出现咳速或不能发音时置入。 纤支镜气管插管 -明视导管在声带之间 -纤维气管镜可见气管环和隆突 -二氧化碳呼吸波 导管位置判定的直接征象 导管位置判定的其它征象 -双肺呼吸音 -胃内无呼吸音 -胸廓起伏 -胃无充气膨胀 -吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体 -呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 -按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 -自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 -脉搏氧饱和度良好 n解剖 n术前评估 n插管前准备 n插管技术 n拔管 extubation n并发症 n困难气道的处理 n支气管插管 拔管前准备拔管前准备 n1、喉镜、全麻药、急救药 n2、吸引器、吸痰管 1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢 复； 2、意识基本恢复：呼唤能睁眼； 3、呼吸恢复 VT 6mlkg RR 1230 bpm 4、血压、心率、ECG正常； 5、握力；TOF肌颤搐恢复75，可抬头5 秒钟以上。 拔管指征拔管指征 1、插管困难 2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患 者，头面肿胀，饱胃、昏迷等不利因素，术 后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。 3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈 部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。 拔管禁忌证拔管禁忌证 拔管注意事项拔管注意事项 n1、颌面、口腔、五官科手术必须待完全清醒后、颌面、口腔、五官科手术必须待完全清醒后 拔管。拔管。 n2、有胃管者应吸引胃气，压迫呼吸囊使肺充气、有胃管者应吸引胃气，压迫呼吸囊使肺充气 于呼气期拔管，有利于咳嗽或喷出误吸物。于呼气期拔管，有利于咳嗽或喷出误吸物。 n3、气管内吸痰每次、气管内吸痰每次10秒，防止缺氧。秒，防止缺氧。 n4、呼吸良好，无呕吐危