2016年北京市中医住院医师规范化操作考试—气管插管讲义

紧急人工气道的建立与困难气管 插管的解决方法 方晓磊 气管插管适应症 禁忌症 1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁气管内吸引 4、实施正压通气 5、一些手术 6、面罩仍呼吸困难 1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿 主要内容 o 建立人工气道所需的局部解剖复习 o 建立人工气道的途径与方法 o 急诊情况下经口明示气管插管的规范操作 o 困难气管插管的评估 o 困难气管插管的解决方法 o 环甲膜穿刺技术 喉部解剖 气管插管常用方法 o 经口气管插管经口气管插管 o 经鼻气管插管经鼻气管插管 o 经喉罩气管插管经喉罩气管插管 o 气管切开气管切开 插管的方法 o 清醒插管、镇静插管、快诱导插管 o 三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口 明视插管和纤支镜插管 o 快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮 主要适用于哮喘，需合用阿托品 o 司可林，罗库溴胺，维库溴胺，当剂量增至 0.30.4 mg/ kg 时，起效时间可缩短至 8090 s 经口明视插管法经口明视插管法 一、插管前准备 1、面罩通气、面罩通气 在给予麻醉药的同 时，用面罩给予病 人进行纯氧通气 23分钟，供氧排 氮，即“预充氧”。 2、药物准备 1%地卡因喷雾表面麻醉; 环甲膜穿刺1% 地卡因2 3 m l 行气管 黏膜表面麻醉; 静脉注射安定、杜冷丁; 气囊面罩辅助呼吸5 min， 血氧饱和度达 0.90; 导管，紧急情况下，无论男女都可选用 7.5mm; 检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气 。 三轴一线 二、经口插管的头位二、经口插管的头位 三、喉镜置入 o 显露悬雍垂。再 循咽部自然弧度 慢推镜片，使其 顶端抵达舌根， 即可见到会厌。 四、暴露声门 打开喉镜，操作者用右手拇、 食指拨开病人上下齿及口 唇，左手紧握喉镜柄，把 镜片送入病人口腔的右侧 向左推开舌体，以避免舌 体阻挡视线，切勿把口唇 压在镜片与牙齿之间，以 免造成损伤。然后，缓慢 地把镜片沿中线向前推进， 暴露病人的口、悬雍垂、 咽和会厌，镜片可在会厌 和舌根之间，挑起会厌， 暴露声门 识别喉部开口的后壁即由杓状识别喉部开口的后壁即由杓状 软骨和小角状软骨所形成的隆起，软骨和小角状软骨所形成的隆起， 是最重要的解剖标记。是最重要的解剖标记。 这是最理想的充分曝露的声门入口。会厌完全被镜片挑起，从声门裂可以看到气 管环。然而，临床上多数病人不能曝露到这种程度。对于有经验的麻醉医师能识 别喉部开口的后壁、即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖 标记。 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即 可显露声门 右手以握毛笔状持气管 导管从口腔的右侧进 入，将导管前端对准 声门后，轻旋导管进 入气管内，直至套囊 完全进入声门。 五、导管插入气管五、导管插入气管 o ( 1) 引导管芯鱼钩状、 S 形， 当遇到阻力 时左右边转动导管 。 o ( 2)压迫环状软骨，向下向头侧推移，使喉 部向右移动小于2cm。（如会厌卷曲、宽大） o ( 3) 改变头部位置， 三轴一线； o ( 4) 长喉镜片， 尽量上提， 紧贴近会厌下 方进管， 感觉气流 o ( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右 侧，以左上磨牙作支点。 导管置入困难时可采取的方法 六、气管导管的深度六、气管导管的深度 o 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。 o 男性：门齿不超 过22cm； o 女性：21cm。 o 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 七、判断是否正确进入气管内 1、直视下导管进入声门，出现呛咳。 2、压胸部时，导管口有气流 3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏， 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变 化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。 气管插管： X 线确认 气管插管规范操作视频 o 气管插管术 o 气管插管注意事项 o 气管插管模型操作 评分法评分法 现场简单判断法现场简单判断法 1、 Mallampati(马兰帕蒂）气道分级 级：可见咽峡弓、软 腭 和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍 垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭 困难气道处理 o 困难气道包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难插管困难和环甲 膜切开困难。 o 困难插管的原因很多，这么多年来大家老在谈论病人的原因 比如下颌发育不良、牛颈、开口度小、喉镜暴露不良等等， 但是病人的问题是客观存在的，对于我们来说，重要的环节 是正确判断病人的问题、采取恰当的措施、提高我们的技术 从而提高插管成功率 o 困难插管的发生率并不是很高，在正常人群中发生率大约在 1%4%，对于特殊人群，比如产科、整形外科等病人发生 率会增高，整形科病人的困难插管发生率可达到10%以上 无法插管的发生率0.05%， 无法插管的死亡率:2-7persons/100,000 persons 困难插管的原因 o 解剖因素：肥胖、短颈、小下颌、高喉头（表 面正常、内部异常） o 病理因素：强脊、下颌关节强直、颜面部烧伤 后瘢痕、肿物压迫后气管移位（表面异常、内 部异常） 困难气道处理规则困难气道处理规则 o 困难气管插管首选清醒插管，操作过程中确保患者 氧合良好，无缺氧损害为首要原则。安全的处理方 式是保持患者清醒和自主呼吸。 o 首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、 ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建 立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管 的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、 易实施、可靠性高、并发症少。 o 喉罩(LMA) 能在快诱导插管失败后快速提 供通畅的气道，另外可替代BMV 作为暂时 的人工气道，使用简单、不良反应少。美国 麻醉医师协会(ASA) 已将其作为困难气道 的处理规范之一 困难插管的常备器械 o 1、面罩、口咽、鼻咽通气道 o 2、喉镜：macintosh喉镜/ belscope 喉镜/double-angle喉镜 o 4、喉罩 o 5、食管-气管联合导管 o 6、纤维支气管镜 o 7、光索/可视喉镜 困难插管的常用方法 o 1、经口盲探插管指探引导法 o 2、光索引导法 o 4、喉罩引导法 o 5、食管-气管联合导管 o 6、纤维支气管镜引导法 o 7、光索/可视喉镜 经口盲探插管指探引导法 o 适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项 强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项 短粗）、喉结过高或下颌退缩的病人 o 左示指沿右后臼齿间抵达舌根 探触会厌上 缘并将其拨向舌侧 右手 在示指引导下将管 端对准声门 o 光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管 芯，插管时在环甲膜处见清晰透光，光索前端正 位于环甲膜后，推进导管可通过声门 光索引导法 用喉镜暴露咽喉区，气管导管套在纤支镜外，纤 支镜经口咽部，直视下经声门进入气管，气管导 管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法经口插管 o 纤支镜气管插管是里程碑，尤其对于困难气 道者，其适应证包括预期的困难插管、颈椎 制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通 气等。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供 充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证，相对 禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影 响视野。 悬雍垂 会厌 声门 会厌 声带 气管 有误吸危险病人的插管 o 抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 o 事先插入胃管引流 o 快速诱导插管（排除困难插管） o 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 o 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆 碱） o 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道 对于有高度误吸危险的病人，如果估计不是困难插管，则可以采用快速 诱导插管（rapid-sequence“ intubation）。给氧祛氮时只吸入高流 量的氧气而避免加压通气，给予快速起效的静脉麻醉药和肌松药。琥珀 酰胆碱起效快。即使非去极化肌松药应用了“初始化”剂量 （“priming“ dose，为插管量的1/10），其达到满意插管条件的时间 也没有琥珀酰胆碱快。在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨 （Sellick 手法，只能在病人意识消失后实施），封闭食道。如果操作 正确，加上呕吐肌的力量已经被肌松药削弱，能够大大降低误吸的危险。 如果看到声门，则直接完成气管插管；如果插管失败，必须继续面罩通 气并持续压迫环状软骨。Sellick 手法不正确会妨碍观察声门或影响插 管通路。压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进 入食道的气体量。膨胀的胃影响通气，并易于发生返流，应事先插入胃 管引流。气道分泌物妨碍对气道的观察，推荐预先使用抗胆碱能药物以 及抑制胃酸分泌的药物。 环甲膜穿刺部位 o 在甲状软骨和 环状软骨之间 正中处可以触 到一个凹陷， 即环甲膜。此 处仅为一薄膜 与呼吸道相通 为穿刺部位。 环甲膜穿刺适应症 o 急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，造成严重 呼吸困难，来不及建立人工气道 经环气管膜穿刺， 牵拉着力点在环状软骨下 缘引导管前进，角度减小，有助于气管导管端 避开会厌， 减少气管导管回弹滑入食管机会 逆行气管插管