中药配合手法治疗膝关节骨关节炎的临床疗效研究

北京中医药大学 硕士学位论文 中药配合手法治疗膝关节骨关节炎的临床疗效研究 姓名：徐建武 申请学位级别：硕士 专业：中西医结合骨科学 指导教师：丁建中 20030501 中文摘要 中文摘要 随着人t z 老龄化的进展，老年人口的增加，膝关节骨关节炎的发痛率逐年上升。然而由 于膝关节本身结构复杂，加上病情复杂，病程较长，因而治疗难度较大。 本课题包括膝关节骨关节炎的现代医学研究概况、膝关节骨关节炎的中医药研究近况及 中药配合手法治疗膝关节骨关节炎的临床疗效研究三部分内容。 在膝关节骨关节炎的现代医学研究概况部分，通过相关文献研究，从膝关节骨关节炎的 病理、诊断和病情评估及治疗三方面进行了论述；在膝关节骨关节炎的中医药研究近况部分， 对近十年来中医药关于膝关节骨性关节炎的病因、病机的认识、治疗及所做的相关实验研究 进行了一个概括。通过这两部分综述，对膝关节骨关节炎就有了一个完整的认识，对于临床 的治疗有着重要的指导作用，大有裨益。 f 豳床研究： 目的：观察中药( 自拟经验方利膝健步汤) 配合通络柔膝的手法对于肝肾不足、筋脉 瘀滞型膝关节骨关节炎的疗效并探讨其作用机理。方法：自2 0 0 2 年8 月至2 0 0 3 年3 月在东 方医院骨科门诊对膝关节骨关节炎患者6 0 例随机分成治疗组和对照组迸行治疗，治疗组运用 导师在临床中常用的自拟经验方一利膝健步汤配合通络柔膝的手法综合治疗，对照组采用目 前治疗膝关节骨关节炎常用药物一氨糖美辛治疗，2 周为一疗程，分别通过I S O A 评分、中 医症状评分进行疗效比较。结果表明：I S O A 评分，治疗组总有效率8 6 7 ，对照组6 6 7 ， P 50 岁、晨僵 0 0 5 ，两组无显著性差异，有可比性。 1 4 两组病程分布，见表3 。 一 垄! 堕堑童堡坌塑堕塑坌堑蹩垫垂 望型塑 二! 塑二! 圭二! 主 三! 生 治疗组3 08 98 5 塑一一! ! ! ! ! ! ! 治疗组最短病程1 0 天，最长病程1 0 年，平均病程2 9 4 8 月。 对照组最短病程3 天，最长病程1 5 年，平均病程2 87 7 月。 经卡方检验、x 2 = 0 6 7 2 ，P = 0 8 8 0 0 0 5 ，两组无显著性差异，有可比性。 1 5 两组疗前I S O A 积分比较，见表4 。 耋坠堕塑蕴煎! 苎Q 垒塑坌生薹坌堑室 组别N 一兰垫：垦塑坌 Tp J4 - s 一一= 一 治疗组3 0 1 0 5 0 ±4 6 2 一 对照组3 0 1 0 1 5 ±3 7 9 0 3 2 1 0 7 5 0 经t 检验，P 0 0 5 ，无显著性差异，两组疗前I S O A 积分具有可比性。 _ = _ 垂王墅坠E j 至童堕坌丝出蔓坌堑塞 岽安L L 生鏖 重匿二 治疗组3 0 6 1 41 n 。一 丛警= i 墨三羔 ! 经卡方检验，X 。3 9 2 9 ，P = o 1 4 0 0 0 5 ，无显著陛差异，两组疗前i 云焉鬲芬瑟i i 鬲 注：根据中医症状综合评分，中医病睫分级：轻度 0 0 5 ，均无显著性差异，两组疗前各项中医症状具有可比性。 1 8 6 0 例患者体重分析，见表7 肥胖是导致膝o A 的危险因素之一，当B M I ) 3 0 为肥胖，2 5 3 0 为超重， 5 年 5 0 ( 0 )l ( 2 0 9 砷 3 ( 6 0 )1 ( 2 0 )2 0 8 0 一11一 ! 堕 一 多组数据R i d i t 分析：穿= 2 6 7 6 P 0 0 5 治疗组不同病程与临床疗效( I S O A ) 的关系无显著性差异。 3 8治疗组中医病情分级与临床疗效( I S O A ) 的关系 室! ! 堕堑堑主堕塞堕坌丝童蕉垫! ! ! 三坠! 塑苤墨坌堑查 一一 中医 例! 堕壅望型里塾宣鏊 歪塾 控显率总有效率 多组数据R i d i t 分析：穿= 1 4 3 8 P 0 0 5 治疗组中医病情分级与临床疗效( I S O A ) 的关系无显著性差异。 3 9 不良反应 利膝健步汤及通络柔膝手法治疗组未见不良反应，而氨糖美辛口服对照组有4 例出现不 良反应，在服用一周左右表现为消化道不适症状，但均能坚持下来。 讨论 4 1 膝关节骨关节炎的病因病机特点 4 1 1 病名的沿革 根据“痹者闭也，以气血为邪之所闭，不得通行而痛也”，膝关节骨关节炎属于痹证之 列，早在内经即对其有所认识。素问·刺节论指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓 酸痛，寒气至，名目骨痹”。将之归属于中医“骨痹”范畴，明确指出了本病的病名、病因 及主要症状。国家标准髻临床诊疗术语有关“骨痹”的概念是：因风寒湿邪久羁，或年老 体衰，骨失充养骨质脆弱所致。以肢体麻木无力，骨骼疼痛，大关节僵硬变形、活动受限等 为主要表现的肢体痹病类疾病，与现代医学所对应的病名为退行性骨关节炎。 4 12 病因病机 祖国医学认为膝O A 与年老体衰、长期劳损、外感风寒湿邪有关，内经最早论述了 痹病的病因病机及其分类。素间- 上古天真论日：“五八肾气衰，发堕齿搞，七八 肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰备，形体皆极。”年老身体生理发生变化，肝肾 日渐衰惫，难以充盈筋骨，骨枯则髓减，骨质因而疏松，长期超负荷负重骨骼进而变形，筋 不得滋润则出现关节疼蒲，活动不利，又肝肾不足日久必累及气血亏虚，加之感受风、寒， 中药配合手洁治疗膝关节骨关节炎的临床疗效研究 湿热，形成“行痹”、“痛痹”、“着痹”，故在临床中治疗膝关节骨性关节炎立法多以肝 肾不足，精血亏损为本，感受风、寒、湿热，气滞血瘀为标。虽然后世医家或有强调肝血不 足，筋脉失养是该病发病的内因，血虚寒凝经脉，筋脉失养是本病的发病机理；或认为本病 产生疼痛、肿胀的关键在于瘀血，痰浊、邪热阻滞经络，“不通则痛”而发病；或认为本病 发生虽与年老，肝肾亏损，长期劳损，外感风、寒、湿等三方面有关，但引起该病的病理结 果是一致的，即均为瘀血阻络；或认为本病筋骨同病，以筋病为主。总之，他们对本病本虚 标实的认识上基本一致，只是从因、机、证三方面强调有所不同，从而在治法上有所差异。 4 1 3 现代认识 关节软骨功能不全是本病演变的出发点。虽然膝关节骨关节炎的发病原因由于原发性和 继发性而不同，且有些原因还不清楚，但是它的病理发展过程及相关因素的研究已经进行的 相当深入，骨内压的升高是病程发展中极重要的环节，关节内高压、骨内高压、局部血流瘀 滞三者之间密切相关，血流动力学的改变导致骨细胞的代谢性变化，氧自由基产生的脂质过 氧化，而引起细胞的结构和功能的改变。其中大量的蛋白酶、前列腺素、细胞激活因子等细 胞因子，在临床上产生滑膜的炎症反应，加速软骨基质的分解代谢，加速软骨退变，而产生 疼痛、休息痛等症状及膝关节的功能障碍。 4 2 导师的观点 4 2 1 膝部的基本认识 导师丁建中教授在多年的临证过程中，在继承古人认识的基础上，结合现代医学并吸收 临证中的有益经验，对膝部形成了自己独到的系统认识。 4 2 1 1 膝部与筋的关系 膝部是人体中结构较复杂的关节。关节的结构，除骨之外还有筋，膝部周围有众多韧带， 如内、外侧副韧带、前后交叉韧带、半月板、关节软骨等，均属“筋”的范围，内经日： “膝者，筋之府”。 素问·五脏生成论“诸筋者，皆属于节”。灵枢·经筋按部位分为手足三阴三 阳，即十二经筋。经筋各起于四肢末端，结聚于关节和骨骼部。“筋”说文解释为“肉 之力也”，意指能产生力量的肌肉。而“腱”是筋之本，是筋附着于骨骼的部分。“经”织 也，是织品的主干，有主导和规律的含义。在此则是对“筋”的分布规律及其主干线的总结。 足三阳、三阴经的经筋与膝关节关系密切，其主要作用如素问，痿论所说“宗筋主束骨 而利机关”。 4 2 1 2 膝部与经脉、气血的关系 膝部是全身负重最大的关节，所以最易为外邪或暴力所伤。关节的过度劳损和关节的老 化是该病的主要病因。素问·宣明五气篇日：“久行伤筋”，就是这个道理。杂病源 流犀烛身型门筋骨皮肉毛发病源流) ) 曰： “筋急之原，由血脉不荣于筋之故也。”经脉 与气血在关节功能活动中起着举足轻重的作用，如灵枢·本藏* 曰：“经脉者，所以行血 气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也，”又日：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关 讨论 节清利矣。”故膝关节的功能活动也取决于经脉通畅、气血充足这两个条件。反之，素问举 痛论篇日：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少， 客于脉中则气不通，故卒然而痛。”则出现膝关节功能活动不利、疼痛等症状。 4 2 1 - 3 膝部与肝、肾的关系 肝藏血主筋，肾藏精主骨，膝关节与肝、肾关系密切。 肝者其充在筋，膝者筋之大汇。中医讲的筋包括了解剖学的关节滑囊、滑膜、韧带、肌 腱等。肝血充盈灌注于筋，使筋得到充分濡养，筋强则能束骨而利关节。肝血亏虚，血不濡 筋则产生筋脉疼痛，屈伸不利等症状。故素问·痿论指出：“肝主身之筋膜”。 肾乃先天之本，元气之根，主藏精气。肾所藏之精气是生命活动的物质基础；其精化阳 为人身之阳，即元阳；化阴则为人身之阴，即元阴；化气则为元气，同时主宰着天癸的“至” 和“竭”。元阴为滋润形体之精、血、津液，诸阴之本；元阳为脏腑生化之源，诸阳之根。 前人谓“肾乃精血之海”( 景岳全书) ，认为“肾者纳气、收血、化精，而为封藏之 本”( 医学入门) 。“肾生精，精生髓，髓养骨”。“肾者其充在骨”，“肾生骨髓 在体为骨”。素问·灵兰秘典论说的“肾者，作强之官，伎巧出焉”，实际上就是指肾 中精气主骨生髓生理功能的具体表现。 肝血肾精是筋骨生理功能的物质基础。过劳则耗血伤筋，肝肾不足，筋失濡养，无以柔 韧；骨失所养，无以强壮，终致筋不束骨，膝失滑利，脉络失和。 从上述可看出，膝部与筋、经脉、气血及肝、肾的关系密切。导师将之看成一个完整的 有机联系整体，在运用来治疗膝关节骨关节炎的实践中形成自己的独特观点。 4 2 2 对膝关节骨关节炎的基本观点 4 2 2 1 病因病机的观点 膝关节骨关节炎病因繁杂，常为多种致病因素综合而致，其病位在骨，并影响筋，与肾 与肝的关系最为密切。其发病机理为脏腑气血功能失调。肾主骨生精，肝主筋藏血，肝肾同 源，精血互生。肾精足则骨髓充，骨骼得以滋养，筋骨坚强；肝血旺则疏泄正常，筋得血润 则筋强劲有力。但是，人体经历生、长、壮、老的整个过程中，必将损耗体能而伤及精气， 进入老年出现身体自衰。素问·阴阳应象大论篇指出：“年四十，而阴气自半也，年 六十，阴痿，气大衰。”素问上古天真论篇又目：“五八，肾气衰，发堕齿槁七 八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”肝藏血，肾藏精，精能生血， 血能化精，精血之间相互滋生，相互转化，在病理上两者相互影响，肾精亏损，可导致肝血 不足；反之，肝血不足，也可引起肾精亏损。肝、肾功能减退、失调，导致精、血运行失控， 髓空精少，筋骨失养而发生骨与关节的退行性交，导致关节平衡失调。 血液“生化于脾，总统于心，藏于肝脾，宣布于肺，施泄于肾”f 古今图书集成医部全 录) 。血液的化生、运行不但与心、肝、脾、肺有关，还与“施泄于肾”有密切关系。因为 肾阳的温煦，肾阴的化生是各脏腑经络生理功能活动和气血运行的动力之源。肾精不足则无 源化气，推动、温煦脏腑无力；精少则不能化血，脏腑与四肢百骸失其濡养，均能导致气化 升降失常，血流不畅，脉道滞涩而成瘀。故王清任在医林