非小细胞肺癌放射治疗新进展(Advancements in RT for NSCLC)
非小细胞肺癌放射治疗新进展 Advancements in RT for NSCLC,1. 因内科原因不适合手术治疗的早期NSCLC的放射治疗 2. 早期（-a期）NSCLC的术后放化疗 3. 潜在可手术局部晚期NSCLC的放射治疗 4. III期不能手术NSCLC的个体化治疗 5. 期NSCLC的姑息性放疗,放射治疗在NSCLC中的应用主要包括以下5方面:,一、不能手术的早期（/）NSCLC的放疗,1、主要指：心肺功能差； 或者伴高龄等其它手术禁忌征； 或患者拒绝手术治疗。,2、尽管这些患者伴发疾病死亡率较高,但因癌症进展而死亡的患者仍达50 以上。 常规放疗: 3-5年生存率为 13%-39% ; 局部控制率为 33%-61%,3、进展 为了进一步提高疗效，目前的研究多集中在如何提高肿瘤放疗剂量，通过改善局控从而提高患者生存上 。,用3DCRT和 Stereotactic RT 技术 精确定位、精确计划、精确治疗 提高肿瘤放射治疗剂量,目前研究方向：,早期NSCLC 放射治疗共识:,I期和II期NSCLC患者如由于医学原因不能接受外科治疗，预计生存期较长，建议行根治性放疗（3D-CRT）±化疗。 直径5 cm、淋巴结阴性、外周型病灶可以考虑接受SBRT（立体定向放疗）。,医学上不能手术的早期患者,SBRT 未来的研究计划,R,SBRT 20 Gy x 3,Conventional Hypofractionated RT,R,SBRT,Surgery,医学上可手术的早期患者,1. 因内科原因不适合手术治疗的早期NSCLC的放射治疗 2. -a期NSCLC手术患者的术后放化疗 3. 潜在可手术局部晚期NSCLC的放射治疗 4. III期不能手术切除NSCLC的个体化治疗 5. 期NSCLC的姑息性放疗,放射治疗在NSCLC中的应用主要包括以下5方面:,主要指 术后大体肿瘤肉眼残留或淋巴结残留、镜下切缘阳性的患者： 第一种情况(R2) 几乎没有5 年生存， 第二种情况(R1) 5 年生存率可达30 %。 这些患者须行术后放疗，对这一结论目前争议不大。 我们医院的结果（包括R1和R2患者) ：未行放疗的3 年、5 年生存率均为0%，而行术后辅助放疗的3 年、5 年生存率分别为19.0% 、9.5%。,1、肿瘤未完全切除患者的术后放疗,问题：为什么要进行放射治疗？ a期手术后，远处转移50%，局部复发20%40%。 术后放疗，降低局部复发，提高生存。 最重要的文献 1）PORT Meta-analysis Trialists Group: Lancet 352:257-263，1998 2）Lally BE, J Clin Oncol 24：2998，2006 July SEER 3）Douillard JY, Lancet Oncol 7: 719, 2006 Sep ANITA,2.肿瘤已完全切除患者的术后放疗,术后放疗小结：,如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性，术后应接受辅助化疗，然后行放疗。 如切缘阳性，推荐术后同步化放疗。 切缘接近和/或纵隔淋巴结累及，则推荐术后先放疗然后化疗。,目前对PORT的重新认识：,目前新的放射治疗技术与以前旧的放射治疗技术存在以下几个方面的差异： 3D-CRT与 IMRT 提高了病灶区域的剂量均匀性，能更好地保护正常组织。 对放射治疗剂量重新认识：60Gy降至50-54Gy。 对放射治疗范围重新认识：局限于同侧肺门与同侧纵隔。,完全切除术后NSCLC未来的研究方向：,目前要回答的问题是： 、 期 NSCLC 在给予术后辅助化疗的前提下，应用新的放射治疗技术，PORT是否能带来生存益处和/或对局部区域控制率的改善。,目前正在进行的期随机对照研究 LUNG ART研究,预计入组700例N2的术后非小细胞肺癌患者，将比较术后辅助化疗与三维适形放疗54Gy+术前和（或）术后辅助化疗对无疾病生存的影响。这是PORT研究发表以来的第一项多中心、大样本研究，结果令人拭目以待。期望观察到3年DFS提到10%（从30%提高到40%）。,1. 因内科原因不适合手术治疗的早期NSCLC的放射治疗 2. -a期NSCLC手术患者的术后放化疗 3. 潜在可手术局部晚期NSCLC的放射治疗 4. III期不能手术切除NSCLC的个体化治疗 5. 期NSCLC的姑息性放疗,放射治疗在NSCLC中的应用主要包括以下5方面:,三、潜在可手术局部晚期NSCLC的诱导治疗,1.不推荐放疗作为手术前的单一诱导治疗模式 2.对于T3N0-1患者，根据中国抗癌协会肺癌专业委员会临床指引，如果术前评价为不可切除的病例,首选治疗方法为同期放化疗,23 周期化疗和4550 Gy放疗后重新进行手术切除性的评价,如果为可切除病例则行手术切除,如果不可切除则继续放化疗。 3.对于N2局部晚期NSCLC,目前的临床随机对照研究显示,外科的介入并没有明显提高患者的长期生存。何为最佳的综合治疗模式，目前尚未达成共识。,N2之分类（修改自Ruckdeschel）,IIIA1期指术前和术中未发现，切除标本最后的病理学检查偶然发现的N2转移（25%） IIIA2期指术中发现的单站淋巴结转移 IIIA3期指术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或PET/CT)发现的淋巴结转移（单组或多组，不固定） IIIA4期指巨块或多站N2淋巴结转移，转移的淋巴结固定（2cm或多组，且包膜外侵或组内多个）,可切除的N2，指的是IIIA1期、IIIA2期,IIIA3期是否属于可切除在国内仍然有分歧,High Priority North American Intergroup Trial 0139 surgery PE/XRT XRT (61 Gy) EORTC 08941 surgery CT XRT RTOG 0412 CT CT/XRT surgery CT SLCG 9901 CT surgery,Stage IIIA: role of surgery,1. 因内科原因不适合手术治疗的早期NSCLC的放射治疗 2. -a期NSCLC手术患者的术后放化疗 3. 潜在可手术局部晚期NSCLC的放射治疗 4. III期不能手术切除NSCLC的个体化治疗 5. 期NSCLC的姑息性放疗,放射治疗在NSCLC中的应用主要包括以下5方面:,主要内容,1 . 不可手术切除LA-NSCLC的治疗现状 2. 如何进行个体化治疗 3. 本院在不可手术切除LA-NSCLC个体化治疗中的初步探索,SEER数据库结果： （2003年ASCO会议）,同步放化疗是目前标准的治疗方案,Choy, JCO 2004,如何进一步提高 LA-NSCLC 的疗效？,手术与放化疗联合治疗； 化疗新药与放疗同步联合治疗； 分子靶向药物与放化疗同步联合治疗。,High Priority North American Intergroup Trial 0139 surgery PE/XRT XRT (61 Gy) RTOG 0412 CT surgery CT CT/XRT,手术与放化疗联合治疗,化疗新药培美曲塞与放疗同步联合治疗,主要终点: OS 次要终点：TTP，Toxicity, RR, EGFR expression and mutation,CALGB 30407：,分子靶向新药与放化疗同步联合治疗,Erlotinib/ II期研究： 围手术期特罗凯联合同步放化疗后+特罗凯联合同步放化疗辅助治疗+特罗凯维持治疗III期非小细胞肺癌 Gefitinib 期研究： CALGB 30106 ( Gefitinib + paclitaxel / carboplatin+放疗治疗期NSCLC) C225 II期研究：RTOG 0324 C225+ paclitaxel / carboplatin+放疗治疗局部晚期NSCLC),2009 ASCO,2007 ASCO,2008 ASCO,2010版NCCN 推荐的同步放化疗方案,2. 如何进行个体化治疗？ (How to integrate current knowledge in selecting concurrent chemoradiotherapy ?),ERCC1,RRM1,Platinum,Gemcitabin,Docetaxel Paclitaxel Vinorelbine,Pemetrexed,EGFR-TKI,-tubulin,TS,EGFR,根据相关的药物敏感基因选择用药,(1) 根据RRM1和ERCC1指导晚期NSCLC个体化治疗的研究 (期临床研究),Simon, J Clin Oncol, 2007,25:2741-2746,TS-gene (/beta-actin),0,10,20,30,.,.,.,.,.,.,.,Tanaka F, et al. (manuscript in preparation),Squamous Small Adeno Large Adenosquamous (n=520) (n=35) (n=1352) (n=99) (n=22),TS-gene Expression (DTP) in Japanese Population (n=2863),(2) TS与培美曲塞的关系,培美曲塞对不同组织学类型非小细胞肺癌疗效的影响：,CALGB 30407：不同组织学类型生存分析,中位OS 鳞癌 18 个月 （95%CI：11.8-NA） 非鳞癌 22 个月 （95%CI：15-NA） 18个月 OS 鳞癌 48% （95%CI：32-73） 非鳞癌 56% （95%CI：44-71）,中位FFS 鳞癌 12个月 （95%CI：9-NA） 非鳞癌 13 个月 （95%CI：10-19） 18个月 FFS 鳞癌 25% （95%CI：12-51） 非鳞癌 36% （95%CI：25-51）,( 3) EGFR突变与EGFR-TKI治疗的关系：, 放化疗联合靶向治疗 化疗的联合未增加疗效。 在目前的放化疗联合靶向治疗中，包括了突变与非突变患者（EGFR、K-RAS） EGFR突变的患者约只有1/3，疗效的提高可能不能显著影响总的生存。,EGFR抑制剂与化疗联合未显示优势,EGFR-TKI在RR、TTP或OS方面均没有显示出优势 。 INTACT 1 INTACT 2 TRIBUTE TALENT Monoclonal antibodie FLEX 仅延长1.2个月的中位生存期。,阴性结论的可能原因之一是EGFR-TKIs与化疗药物之间的相互作用。EGFR-TKIs使肿瘤细胞停止增殖、细胞周期停滞，这样可能减少了肿瘤细胞对细胞毒类药物的敏感性。,亚洲EGFR突变患者EGFR-TKI与化疗头对头临床试验中所含期患者比例,EGFR突变患者有效率,IPASS结果: （Tony M, N Engl J Med 2
