前列腺癌的MR诊断-市中心医院影像科
前列腺癌的MR诊断,市中心医院影像科,内容,前列腺的解剖结构 前列腺癌的临床及病理 MRI在前列腺癌诊断中的应用,前列腺的解剖结构,前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。 前列腺大小约为4cm3cmX2cm，质量为1620。 位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。,前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。 前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊 ，外层称前列腺筋膜。,动脉,前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。 膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。,淋巴及静脉,前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。 前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。,前列腺组织结构,纤维肌肉基质区 1/3,腺体部分 2/3,外周带 70%,中央带 25%,移行带 5%-10%,尿道周围区1%,前列腺分区,前列腺分区,前列腺的分带解剖,内容,前列腺的解剖结构 前列腺癌的临床及病理 MRI在前列腺癌诊断中的应用,概况,随着生活水平的提高，人口的老龄化，前列腺癌发病率呈上升趋势。 前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占68-75 ，尤其是后叶周围带，而中央带约占10 ，移行带约占20 ，大约有10 的前列腺癌呈多发性。,临床表现,早期病变局限多无症状 体检时发现血清PSA值升高 良性前列腺增生手术标本中发现 晚期可出现一些特异性症状 血尿 排尿困难、尿潴留 病理骨折、骨痛,病理分型,90%以上前列腺癌为腺癌 其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。 Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差 级分化良好，级分化差,前列腺癌的常用检查手段,实验室检查(PSA筛查) 直肠指诊 经直肠超声 TRUS CT 同位素骨扫描 MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）,PSA 界值,标准正常和异常的临界值 4 ng / ml 0 4.0 ng/ml （Hybritech） 0 2.5 ng/ml （Yang） 0 5.0 ng/ml （DPC, diagnostic products corp） · PSA具有前列腺组织的特异性； · 诊断 CaP 的敏感性为 75 %，而特异性仅 40 %； · 4 10 ng / ml 值域为 前列腺良、恶性病患的重叠区。,MR在前列腺癌中的应用,前列腺MRI 扫描技术,平扫：常规T1WI T2WI STIR 动态增强扫描 弥散加权成像（DWI） 磁共振波谱成像（MRS）,MR扫描前准备,保证检查时直肠内清洁 扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈,检查禁忌证,体内有心脏起搏器者 体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术 危重病人 幽闭恐惧症患者,正常前列腺的MRI平扫表现,中央带及移行带T1T2中等信号。 外周带长T1长T2信号。 横轴位是观察前列腺最佳的位置,冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系,前列腺癌的MR平扫表现,T1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺信号相近，难以显示肿瘤。 T2WI像PC表现为周边带的高信号区内出现低信号病灶。,MRI平扫检查的局限性,分期的准确性与诊断者的经验有关 56%-93% 判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确 对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%） 对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断 诊断的假阳性率高 活检后出血 治疗后反应 前列腺炎,周边带高信号区内出现低信号病灶,除了PC之外： 正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位 慢性前列腺炎、增生 前列腺活检后出血 前列腺切除术后 中央带的PC侵袭周边带 放疗后,MR新技术在前列腺癌中的应用,动态增强扫描 弥散加权成像（DWI） 磁共振波谱成像（MRS）,MRI动态增强原理及诊断价值,揭示活体前列腺的血流动力学 动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化 正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生,高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺 注射剂量 0.2 mmol / kg体重 注射速度 2.5 ml /s 注药前扫描一次 注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min,方法,流入型 信号强度增高后持续增高 平台型 信号强度增高后出现平台期 流出型 信号强度早期增高后出现下降期 前列腺癌多见于流出型。,时间-信号强度曲线类型,前列腺癌MR,前列腺癌强化特点,时间-信号强度曲线,前列腺增生,时间-信号强度曲线,弥散加权成像原理及对前列腺癌的诊断价值,DWI能检测活体组织水分子的扩散运动 活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响 细胞密度 细胞外间隙大小 大分子蛋白含量,正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运动自由度较高，ADC值也相应较高。 在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响，从而使ADC值下降,图像表现为高信号。,DWI,T2WI,ADC,中央腺体前列腺癌与BPH鉴别,T2WI,DWI,ADC,治疗后的病灶监测,有利于转移灶的检出,1H-MRS诊断原理及价值,前列腺波谱的代谢产物,枸橼酸盐（citrate,Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit 分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。位于 2.6-2.7ppm处。 胆碱（ choline,Cho ）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小, PCa时Cho升高明显。位于 3.25ppm处。 肌酸（creatine，Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca 时变 化 不大。位于 3.05ppm处。 目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。,磁共振波谱分析 magnetic resonance spectroscopy 无创地反映体内的代谢信息,1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用,判断肿瘤的特性 肿瘤定位及范围 肿瘤的恶性程度 观察治疗后反应 治疗反应的时间曲线 治疗反应的机制 提高诊断的特异性,正常前列腺的1H-MRS表现,前列腺癌的MRS诊断标准,癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰显著升高，(Cho+Cre)Cit的均值为(1.94土1.43)； 非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)Cit的均值为(0.93土0.28),Kurhanewicz标准,Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即0.86肯定为癌。,前列腺癌的1H-MRS表现,中央腺体Pca的1H-MRS表现,放化疗后疗效监测,前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高,治疗半月后,PSA值,16ug/L,2.5ug/L,良性前列腺增生的1H-MRS表现,外周带,中央腺体,MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高,病例,前列腺癌MR诊断的核心问题,早期发现 分期（MR最重要的临床应用） 确定侵袭性,前列腺癌的分期分级,分期和分级决定治疗方案和病人的预后 A期 B期 C期 D期 B期以下可首选根治性前列腺切除术 C期以上只适合非手术治疗,前列腺癌的分期,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移 分期决定治疗,与前列腺癌分期有关的表现,突破包膜,肿瘤与包膜关系密切 包膜增厚、不规则、局限性突出 前列腺癌灶生长进入周围脂肪,与前列腺癌分期有关的表现,神经血管束侵犯,病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗 外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T1WI显示较好,右侧NVB受侵,正常NVB,与前列腺癌分期有关的表现,精囊侵犯,前列腺精囊角的消失 精囊腺局限性低信号、壁增厚 冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,精囊腺受侵处T2WI高信号消失,与前列腺癌分期有关的表现,膀胱侵犯,前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,与前列腺癌分期有关的表现,直肠侵犯,直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯,与前列腺癌分期有关的表现,淋巴结转移,多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可 诊断淋巴结转移 轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用,与前列腺癌分期有关的表现,骨转移,特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号,T1WI,T2WI,A期 MR平扫没有发现具体病灶,电切前列腺右份时病理示Pca,B期 前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整,C期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯,D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移 和/或骨转移,中央腺体Pca的MRI平扫表现,前列腺癌鉴别诊断,前列腺炎 (Prostatitis ) 良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) 发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤,前列腺炎,50岁以下男性最常见 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病 磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难,T2WI,穿刺活检病理结果为BPH 半年后复查血清PSA正常,M/64Y 体检发现血清PSA值略增高,良性前列腺增生,前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPH,T1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称 T2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌,前列腺肉瘤,临床上特点明显 发病率低，多发生在中青年或儿童 PSA水平一般不高 瘤体增大明显 早期转移,M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天,梭形细胞肉瘤,前列腺转移瘤,M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年,前列腺癌的治疗方法,观察 根治性切除：B期以下 非手术治疗：C期以上 内分泌治疗 放疗：体外及近距离 冷冻 激光 其它 前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性,小结,前列腺癌好发于外周带。 PSA正常值0 4.0 ng/ml 10 ng/ml应考虑前列腺癌可能。 前列腺癌MR表现为等T1短T2信号，DWI多为高信号，增强曲线多为流出型。MRS (Cho+Cre)峰显著升高，Cit峰降低，(Cho+Cre)Cit升高。,结语,MRI平扫, 前列腺癌分期,MRI高级功能,早期前列腺癌的诊断和鉴别诊断,治疗后的动态监测,Thank you for your attention !,END,
