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乳腺癌的疾病特点与规范治疗(肿瘤医院乳腺中心)

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乳腺癌的疾病特点与规范治疗(肿瘤医院乳腺中心)

乳腺癌的疾病特点与规范治疗,肿瘤医院乳腺中心,趋势:发病率上升,很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。 1950s后,亚洲低发国家和地区乳腺癌发病率几乎翻番。 美国部分地区1930s起乳腺癌发病率持续上升,1940-1982升高65%。 美国全国1973-1995各年龄组非裔、白人乳腺癌发病率上升了10%-51%。,趋势:死亡率开始下降,死亡率总体与发病率平行。 低发国家和地区死亡率持续上升。 美国1973-1990死亡率每年上升0.2%,但1990年起乳腺癌死亡率每年下降1.7%,现为1950年以来最低值。 英国、瑞典、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开始下降。 下降原因:X线普查、全身性辅助治疗的规范和普及。 辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗方案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。,趋势:生活质量提高,同一时期乳腺癌手术趋于保守 标准术式:(扩大)根治术改良根治术保留乳房 腋窝淋巴结清扫、级 、级 根治性手术后放疗趋于保守 适应证:全部 期以上、中央和内侧肿瘤等 4个或更多LN+的期及全部期 范围:胸壁、腋窝、内乳、锁骨上胸壁、锁骨上 转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则及内分泌药物的迅速发展。 止吐、升白、止痛药物的进展。 对生存总体无负面影响,但提高了生活质量。,途径:诊断、治疗规范化,强调有依据:尽可能应用为规范临床研究证实可提高生存率和/或生活质量的方法诊断、治疗(循证医学原则) 严格按照原研究方案实施诊治措施,非浸润性(0期)乳腺癌,小叶原位癌(LCIS): TisN0M0; 导管原位癌(DCIS): TisN0M0.,原位癌问题1,导管原位癌的常规治疗方法正确者为: 1. 改良根治术 2. 根治术 3. 乳腺单纯切除 4. 乳房单纯切除+腋清扫 5. 双侧乳房切除 6. 双侧乳房切除+腋清扫 7. 肿物切除±放疗 8. 肿物切除+腋清扫±放疗 9. ER+者口服三苯氧胺5年 10. ER-者口服三苯氧胺5年,原位癌问题2,小叶原位癌的常规治疗方法正确者为: 1. 改良根治术 2. 根治术 3. 乳腺单纯切除 4. 乳房单纯切除+腋清扫 5. 双侧乳房切除 6. 双侧乳房切除+腋清扫 7. 肿物切除±放疗 8. 肿物切除+腋清扫±放疗 9. ER+者口服三苯氧胺5年 10. ER-者口服三苯氧胺5年,原位癌问题3,与安慰剂相比三苯氧胺的毒副作用特点为: 1. 月经异常者大量增多 2. 潮热多汗者大量增多 3. 水肿者大量增多 4. 白带增多者大量增多 5. 子宫内膜癌者大量增多,小叶原位癌特点,镜下病灶。 不可触及,无直接X线征象。 X线检查和普查是疑及本病的关键。 良性疾病活检偶然检出。 多中心(60%80%)、双侧发生(约1/4)。 本身没有致命危险。 为乳腺癌发病高危因素: 68倍,1%/年,双侧相同, 1/3为小叶浸润癌。,导管原位癌特点,可以形成肿块。 可触及,可有X线直接征象。 普查可以提高检出率。 有多种亚型。 侵犯范围、恶性度不一。 少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能存在亚临床的全身性转移。 本身一般不会有致命危险。 很多患者将来会发生浸润癌。 浸润癌一般发生在导管原位癌附近。 也可以在其他部位出现新癌灶。,原位癌 局部治疗原则,重在防止发生浸润癌。 小叶原位癌双侧全乳切除效果肯定。 导管原位癌患侧全乳切除效果肯定。 目前小叶原位癌多主张观察,多数导管原位癌可以考虑保留乳房。 小叶原位癌无须切缘干净和放疗。 导管原位癌要求切缘干净; 病灶弥漫者宜行全乳切除; 放疗常可降低复发率。 无须常规腋清扫。,导管原位癌局部治疗 (综合文献报道),导管原位癌局部治疗 NSABP B-17,1998(n=818,中位随访90月),非浸润性乳腺癌 局部治疗常见“缺憾”,小叶原位癌 患侧全乳切除; 患侧改良根治术; 加用放疗。 导管原位癌 患侧保留乳房治疗切缘不净; 保留乳房不进行放疗(非低危者); 患侧全乳切除加放疗; 患侧改良根治术; 患侧改良根治术加放疗。,原位癌 全身性治疗原则,特定高危人群的乳腺癌预防。 小叶原位癌5年三苯氧胺可以降低浸润癌危险56%(NSABP P-1, 1998)。 导管原位癌5年三苯氧胺(NSABP B-24, 1998): 浸润癌复发危险降低44%, 同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降37%。 受体状况不影响三苯氧胺应用。,三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),入组标准 60岁; 3559岁5年乳腺癌预期发病机会1.66%; 小叶愿位癌病史 方法 口服三苯氧胺20mg/天*5年,n=6681 口服安慰剂5年,n=6707 总计13388例,三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),三苯氧胺预防乳腺癌 NSABP P-1(J Natl Cancer Inst,90:1371,1998),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24,National Surgical Adjuvant Breast Cancer and Bowel Project。 1804例DCIS妇女。 局部治疗:肿物切除+放疗。 全身性治疗: 随机分组,各902例: 三苯氧胺20 mg/d或安慰剂,5年。 中位随访74 (57-93)月。,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:患者特点,82.6%为仅由乳腺X线发现,其余为体检发现或体检与X线共同发现。 15.8%切缘有癌残留,另有9.7%切缘情况不详。 50.9%有粉刺癌坏死,2%不能评价有无粉刺癌坏死。,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:治疗结果-全部乳腺癌(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:治疗结果-同侧乳腺癌(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24, 治疗结果-5年发病率,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:治疗结果-对侧乳腺癌(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:治疗结果-其他癌等(5年),三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:不良反应-总计,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:不良反应-静脉炎和血栓栓塞,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:不良反应-情绪改变,三苯氧胺治疗导管原位癌 NSABP B-24:不良反应-其他,非浸润性乳腺癌 全身性治疗常见“缺憾”,应用化疗。 依据受体状况选用三苯氧胺。,NCCN 2002版 乳腺癌临床治疗规范,全面反映全球医学实践最新成果 全面合理地获取诊断和预后指标 规范合理的个体化分析、治疗与随访 在现有医学水平下获得最大生存机会和最佳生活质量,NCCN 2002版乳腺癌临床治疗规范 非浸润性乳腺癌小叶原位癌,检查: 病史与体检、双侧乳腺片、病理回顾。 局部治疗: 建议观察, 特殊情况下可考虑双侧全乳切除±乳房重建。 降低乳腺癌危险: 观察者考虑口服三苯氧胺20 mg/d×5年。 监测与随访: 病史采集+体检:1/6月×5年,之后1/12月; 观察者,乳腺片1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔检查1/12月。,NCCN 2002版乳腺癌临床治疗规范 非浸润性乳腺癌导管原位癌-1,检查: 病史与体检、双侧乳腺片、病理回顾。 局部治疗: 病灶弥漫(达2象限)或2次切除活检切缘阳性者 全乳切除(-腋清扫)±乳房重建 切缘阴性者保留乳房(+放疗), 全乳切除(-腋清扫)±乳房重建 0.5 cm、单中心、病理学分级低、切缘阴性 保留乳房(+放疗), 全乳切除(-腋清扫)±乳房重建 单纯保留乳房手术,NCCN 2002版乳腺癌临床治疗规范 非浸润性乳腺癌导管原位癌-2,保留乳房手术要点: 1. 为获得切缘-,允许进行二次切除; 2. 二次切除不能肯定切缘-,行全乳切除; 3. 切除标本或术后乳腺X线检查应能明确肿瘤已经全部切净。 辅助治疗/降低乳腺癌危险: 保留乳房者考虑口服三苯氧胺20 mg/d× 5年。 监测与随访: 病史采集+体检:1/6月×5年,之后1/12月; 乳腺片1/12月。 口服三苯氧胺者盆腔检查1/12月。,早期(、)乳腺癌,期: T1N0M0 A期:T0N1M0、T1N1M0、 T2N0M0 B期:T2N1M0、 T3N0M0 - 肿瘤5cm,未侵犯胸壁和皮肤 腋窝淋巴结未融合或粘连 没有全身性转移(包括锁骨上),早期癌问题1,与既往比较早期乳腺癌治疗的一般特点为: 1. 手术治疗趋于保守 2. 放疗趋于保守 3. 化疗适应症趋于放宽 4. 化疗剂量趋于增大 5. 强调非特异性免疫治疗 6. 强调综合治疗 7. 三苯氧胺应用时间趋于延长 8. 内分泌治疗适应症趋于放宽 9. 强调治疗的规范化,早期癌问题2,早期乳腺癌预后正确者为: 1. 年轻者预后差 2. 肿瘤大者预后差 3. 有淋巴结转移者预后差 4. 小管癌、粘液癌、典型隋样癌预后好 5. 病理学分级高者预后好 6. 有脉管癌栓、p53+、或erb B-2+者预后好 7. 不进行内分泌治疗时ER+者预后不如ER-者 8. 不进行内分泌治疗时35岁以下ER+者预后不如ER-者,早期癌问题3,早期乳腺癌手术治疗正确者为: 1. 首选根治术 2. 首选改良根治术 3. 首选保留乳房 4. 根治术与改良根治术长期生存率相同 5. 保留乳房与根治性手术长期生存率相同 6. 保留乳房会显著增加局部复发危险 7. 常规清扫锁骨下(级)淋巴结,早期癌问题4,乳腺癌术后辅助性全身治疗正确者为: 1. 可降低乳腺癌复发率 2. 可能提高治愈机会 3. 毒副作用致死人数会超过其救命人数 4. 可提高总长期生存率 5. 是发达国家乳腺癌人群死亡率下降的重要原因 6. 治疗价值随乳腺癌复发、死亡危险的升高而下降 7. 常规治疗中提倡应用专门的辅助治疗方法 8. 最好严格遵循已被证明可以最大限度改善总生存率的治疗细节,尽可能不做其他调整 9. 有效率高,尤其是其中的一线措施,早期癌问题5,早期乳腺癌术后辅助化疗正确者为: 1. 可降低乳腺癌复发率 2. 可提高总长期生存率 3. ER+者无显著疗效 4. 60岁以上未明确价值 5. LN-者疗效差 6. LN-者首选CMF方案 7. 常规治疗中应选用专门的术后辅助化疗方案 8. 术后辅助化疗方案很少 9. 尽可能选用含蒽环类药物方案 10.高复发危险病人首选新药或有效率高的化疗方案 11.中国人规范剂量强度化疗的耐受力不如西方人 12.低剂量强度化疗亦可提高生存率,早期癌问题6,早期乳腺癌术后辅助放疗正确者为: 1. 可降低复发率 2. 可提高长期生存率 3. 保留乳房者都应放疗 4. 期癌都应放疗 5. 术后应先放疗、后化疗,早期癌问题7,术后辅助应用三苯氧胺正确者为: 1. 至少用5年 2. ER状况不明者不用 3. 化疗同时开始应用 4. 绝经前妇女可用可不用 5. 40岁以下妇女无肯定价值 6. p53或erb B-2阳性者不用 7. 可用法乐通等药替代三苯氧胺 8. 年轻病人更要强调长期应用 9. 应用三苯氧胺后月经不会正常 10.三苯氧胺可以抑制雌激素,早期癌问题8,三苯氧胺与子宫内膜癌正确者为: 1. 复发转移乳腺

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