IgA肾病课件

IgA肾病 IgA肾病 概述 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 病理表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 IgA 肾病的定义及概述 IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球 系膜区沉积（免疫病理） IgA肾病是一组临床、病理表现多样 原发性肾小球疾病 1969由Berger首先描述 定义 IgA肾病是指在肾小球系膜区IgA或以IgA沉 积为主的原发性肾小球疾病，其病理改变和 临床表现多种多样，常见而典型的病理改变 是肾小球系膜增生；几乎所有的患者均表现 有血尿，而IgA肾病是肾小球源性血尿最常 见的病因。 肾小球系膜区IgA沉积还可见于过敏性紫癜 、酒精性肝硬化、系统性红斑狼疮等疾病， 诊断为原发性IgA肾病时，必须排除这些继 发性IgA肾病，此外，近年来发现部分IgA肾 病患者有家族性或遗传倾向。 IgA肾病的发病概况 IgA肾病人群发病率估计 25-50/100,000 尸解报告(新加坡) 2-5% primary gn % 日本47.4 % 新加坡45% 香港 35% 泰国18.8% 沙特阿拉伯13.6% 印度尼西亚9.5% IgA 肾病在亚洲各国的发病情况 2000年 % primary gn Incidence(pmp) Population (mil.) 意大利35.98.457 西班牙 24.77.940 法国33.4270.4 荷兰22.5190.3 芬兰53*220 * 0.3 * 19-20 岁的青年 IgA 肾病在欧洲的发病情况 IgA 肾病在中国的发病情况 调查地 原发性IgAN 肾病患者数 % 北大医院儿科 (1987) 75 19.9 中山医院儿科 (1987)54 31.4 北京协和医院 (1987) 250 20.0 南京金陵医院 (1989) 1001 32.1 北大医院肾内科（2002）1191 45.2 1. 肾活检指征 2. 免疫荧光技术 3. 地域 ？ 4. 种族 ？ IgAN 在世界各国发病率不同的原因 IgA 肾病的病因及发病机制 IgA 肾病的病因及发病机制 引起肾小球系膜区IgA沉积的病因： 原发性IgA肾病 继发性IgA肾病 家族性IgA肾病 IgA 肾病的病因及发病机制 1.从IgA的糖基化结构异常认识可能参与致病 的IgA 2.从肾脏系膜细胞角度认识IgA肾病 3.从遗传的角度认识IgA肾病 4.从感染、扁桃腺的角度认识IgA肾病 IgA 肾病的病因及发病机制 目前IgA肾病确切的发病机制尚未阐明，多 种因素在其发病的多个不同环节中发挥作用 。而其中致病性IgA1分子的形成可能是IgA 肾病发病的始动环节以及有别与其他肾小球 疾病发病机制的关键环节。 IgA 肾病的临床表现 IgA 肾病的临床表现 IgA肾病的临床表现多种多样，许多患者没 有明显症状并且没有意识到有任何问题，可 能仅在常规筛查或检查其他疾病是被疑及而 进一步肾活检确诊。约20%的IgA肾病患者 以严重氮质血症就诊。但是，也有少数患者 可能表现为急性进展。IgA肾病主要包括以 下几种临床类型： 前驱感染 80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现 20%无明显前驱感染症状 IgA肾病的临床表现 1、反复发作的肉眼血尿（30% 40%） 2、隐匿性肾炎型（20%30% ） 3、慢性肾炎型 4、大量蛋白尿或肾病综合征 5、恶性高血压型 6、急性肾炎型 临床表现多样 血尿 发生在上呼吸道感染（胃肠道或泌尿系感染 ）后数小时到12d。 多无伴随症状，少数有排尿不适，而被诊为 急性膀胱炎。 肉眼血尿儿童和青少年（80%90%）较成 人（30%40%)多见。 与疾病的严重程度无关。 肾脏病理一般为Lee氏分级级 隐匿性肾炎型 镜下血尿，25%伴有间断发作的肉眼 血尿。 伴或不伴蛋白尿（+）。 少数有高血压。 肾脏病理一般为Lee氏分级 级。 慢性肾炎型 镜下血尿伴或不伴蛋白尿（+）。 可伴有高血压。 肾功能可有下降。 肾脏病理一般为Lee氏分级 级。 大量蛋白尿或肾病综合征 肾病综合征伴或不伴有镜下血尿。 多有高血压。 部分患者表现为肾病综合征，肾脏 光镜可以为微小病变或轻微弥漫增 殖性肾小球肾炎。 肾脏病理一般为Lee氏分级 级。 恶性高血压型 恶性高血压。 蛋白尿（+)，伴或不伴有镜下血 尿。 常合并肾功能不全。 肾脏病理一般为Lee氏分级 级。 急性肾炎型 肾功能进行性恶化，有进行性少尿。 蛋白尿（+)，伴或不伴有肉眼血尿。 多有高血压、贫血。 肾脏病理一般为Lee氏分级 级。 化验检查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纤维粘连蛋白复合物(+) IgA1多聚体 部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA 内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF 食物抗体和病原抗体 皮肤病理检查 IgA沿毛细血管沉积 敏感性: 75% 特异性: 88% 常伴C3沉积 如果有其它成分沉积, 应当怀疑其它疾病 IgA 肾病的病理表现 病理表现 光学显微镜：最多见是系膜增生性病变 其它可见 轻微病变；局灶增生性 膜增殖性改变；毛细血管内增生 新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性病变 免疫荧光：以IgA为主 电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积 病理类型多样 免疫荧光检查 沉积物为IgA1多聚体 可伴少量IgG、IgM沉积 可伴纤维蛋白沉积: 常有 新月体 可伴毛细血管襻沉积: 病 情较重 肾小球系膜区IgA沉积为主, 可伴C3沉积 电子显微镜检查 巨块状电子致密物 系膜区 基底膜 光学显微镜检查 肾小球轻微病变 局灶节段性病变(坏死、增生、硬化) 弥漫性病变 系膜增生性病变 毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管性病变 新月体性病变 硬化性病变 膜性肾病? 系膜增生性病变 系膜增生性病变 节段性病变 毛细血管内增生 坏死性病变 新月体形成 IgA肾病的病理分级Lee氏分级 分级 肾小球改变 小管间质改变 I 绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽伴/不 无病变 伴细胞增 II 肾小球示局灶系膜增殖和硬化（50%） 无病变 罕见小的新月体 III 弥漫系膜增殖和增宽，偶见小新月体和 局灶间质水肿，偶见细 粘连 胞侵润，罕见小管萎缩 IV 重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部 小管萎缩，间质炎症浸 肾小球硬化，可见新月体（45%） 润和纤维化 V 病变性质类似IV级，但更严重，肾小球 类似IV级病变但更严重 新月体45% IgA肾病的病理分级Hass分级 亚型 肾小球改变 小管间质改变 I 小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段 无病变 （轻微病变） 硬化无新月体 II 小球 表现类似特发性FSGS样改变，伴 无病变 （FSGS样病变） 系膜细胞轻度增加，无新月体 III（局灶增殖 50%的肾小球细胞增生，增生最初可局 无明显病变 性肾小球肾炎） 限于系膜区，可见新月体，绝大多数III 期病变示肾小球节段细胞增生 IV（弥漫增殖 50%的肾小球细胞增殖，象III级病变 皮质小管40%的小管 性肾小球肾炎） 一样细胞增殖可以是节段性或球性，可见 萎缩或小管减少 新月体 V（晚期肾小球 40%以上的肾小球硬化，其余可表现为 皮质小管40%的小管萎缩 肾炎） 上述各种肾小球病变 小管数量减少 预后较好组 肾小球 轻度系膜细胞和基质增生 无硬化、新月体、球囊粘连 肾间质和血管 无病变 病理改变与预后的关系 预后相对较好组 肾小球 系膜细胞和基质轻度增生 硬化、新月体、球囊粘连小于10% 肾间质和血管 无病变 病理改变与预后的关系 预后相对较差组 肾小球 系膜细胞和基质中度弥漫增生 硬化、新月体、球囊粘连占10-30% 肾间质和血管 硬化肾小球周围间质细胞浸润 轻度小管萎缩 轻度血管增厚 病理改变与预后的关系 预后较差组 肾小球 严重系膜细胞和基质增生 硬化、新月体、球囊粘连占大于30%肾小球 肾间质和血管 间质细胞浸润和纤维化 小管萎缩 肾内小动脉增生明显 病理改变与预后的关系 病理改变与预后的关系 预后较差组的临床因素 年龄大 出现综合征前的病程长 大量蛋白尿 血压高 病理改变与预后的关系 预后无关的因素： 血清IgA水平 病理上 IgA沉积的密度 IgA 肾病的诊断及鉴别诊断 诊断 确诊必须依靠免疫病理结果 IgA肾病的临床病理特点 潜伏期短 30-50%病人血清IgA升高 混合性红细胞尿 腰痛多见 临床表现多样 病理表现多样 以IgA沉积为主 多种病变并存 鉴别诊断 和其它原因血尿鉴别 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 Alport Syndrome 与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别 HSP 肝硬化 狼疮性肾炎 腰痛: 妇女使用避孕药 IgA 肾病的治疗原则 IgA肾病可选治疗措施 可能的病因防治 减少食物的抗原性 降低血清IgA水平 预防感染 抗生素 扁桃体切除 控制血压 ACEI/ARB应用 减少尿蛋白 激素和细胞毒药物 鱼油 IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会 预后较好和预后相对较好组 生活注意 定期随诊 预后相对较差和预后较差组 饮食治疗 肾上腺皮质激素？ 抗凝治疗？ 抗血小板 抗高血压 IgA 肾病的治疗 由于其临床多样性，我们分以 下4种情况讨论IgA肾病的治疗 ： 1、反复发作性肉眼血尿 使用足量抗生素，以去除潜在的微生物抗原 ，可有效地控制肉眼血尿和蛋白尿。 如复发血尿与慢性扁桃腺炎复发相关，有扁 桃腺切除的适应症。应切除病灶扁桃腺，以 达到减少抗原进入的作用。但到目前为止， 尚无充分的临床前瞻性对照试验支持。 2、单纯镜下血尿和（或）微量尿蛋白 尿蛋白小于0.5g/24h，血压正常，肾功能正 常时广泛一致的意见： 随诊观察，不予特殊治疗。 3、尿蛋白大于0.5g/24h或伴高血压或伴 肾功能不全时： 该类患者有肾功能进展的危险因素，应干预 治疗。治疗主要目标是保护肾功能。 1）ACEI和ARb ACEI能明显减慢肾功能的减退，缓解蛋白尿 。ACEI已经被看作是合并高血压的IgA肾病 患者的一线治疗措施。而且由于ACEI类药物 减少蛋白尿的作用并不完全依赖血压的降低 ，因此ACEI类药物也用于血压正常，伴有蛋 白尿的IgA肾病患者 ARb也被应用。如果单剂治疗后尿蛋白持续 存在，ACEI和ARb两者可以合用，如果血压 控制不佳，可以加用其他降压药物。 若使用ACEI或ARb后，血压已控制，而蛋白 排出量仍未达到预期值时，可再加大