胃早期病变串讲-消化内镜中心

胃早期病变串讲 消化内镜中心 黏膜层 黏膜肌层 黏膜下层 固有肌层 浆膜下层 浆膜层 胃壁的结构层次 腺颈部的黏液细胞被认为是胃黏膜的干细胞 ，往上更新表面被覆上皮，往下则更新腺上 皮 ；在胃上皮更新，损伤修复，腺细胞再生及 上皮细胞癌变等过程中起着重要作用。 MIB1-positive proliferating cells are located in the neck region of the fundic gland mucosa 胃黏膜固有层腺体 贲门腺 胃体腺 又称胃底腺 幽门腺 表面被覆上皮及小凹上皮(单层柱状上皮,分泌中性黏液 ) 黏膜表面的黏液 上皮细胞基底侧 上皮细胞游离缘 黏膜上皮层 黏膜固有层 上皮下微血管腺体颈部（含胃上皮干细胞，为黏膜增殖区域） 表面上皮及小凹上皮结构 胃小凹 腺体颈部 胃底（体）腺区域 约占小凹及腺体厚度75% 胃体小凹区域 胃体黏膜小凹与腺体 腺体体部 腺体底部 腺颈部 腺体部 腺底部 小凹深部 小凹开口 (主细胞)分泌胃蛋白酶原 (内分泌细胞 ) (壁细胞) 分泌盐酸 (颈部黏液细胞) (基膜) (表面黏液细胞 ) 胃体黏膜小凹与腺体结构 壁细胞 颈部黏液细胞 基膜 表面黏液细胞 主细胞 内分泌细胞 壁细胞 主细胞：多分布于腺体底部，呈柱状，胞浆呈紫色，核位 于细胞基底部，分泌胃蛋白酶原 壁细胞：多分布于腺体体部，呈类圆形或三角形，胞浆红染， 核位于细胞中央，分泌盐酸与内因子 幽门腺区域 约占小凹及腺体厚度50% 胃窦小凹区域 胃窦黏膜小凹与腺体 黏膜肌层 胃窦黏膜固有层腺体 名称：幽门腺 构成：黏液细胞 特点：细胞核呈椭圆形，位于基底部 ；细胞浆透亮。 贲门部黏膜固有层腺体 腺体细胞构成：黏液细胞为主，少量壁 细胞 移行部黏膜固有层腺体 由黏液腺与胃体腺构成 胃窦部的G细胞，分泌胃泌素，位于腺颈 部，细胞浆发白 内分泌细胞 胃体部的内分泌细胞，chromograninA 免疫染色，位于胃体腺的基底侧 黏膜固有层的淋巴管 D2-40免疫组化染色，标记淋巴管内皮 细胞 胃的固有肌层 内层斜行肌 中层环行肌 外层纵行肌 胃ESD标本层次结构识别 上皮层 淋巴细胞聚集 固有层固有腺 黏膜肌层 黏膜下层黏膜下层扩张 的血管 黏膜下层血管 固有层血管 正常的腺体 异常的腺体 上皮层固有层 黏膜肌层 黏膜下层 黏膜肌层 黏膜下层 上皮层 固有层 上皮层 固有层 黏膜肌层 上皮层 黏膜肌层 黏膜下层 固有层 杯状细胞 请标示层次结构 胃早癌的巴黎分型 胃早癌光镜及染色表现 色泽改变（发红或发白） 黏膜粗糙 形态改变 关于靛胭脂染色 靛胭脂褪色表现 靛胭脂褪色之谜 1.沉积到胃小凹深部（再分布） 2.重力作用（与病变形态及位置有关） 3.黏液分泌稀释与冲洗 基于肿瘤宏观形态的深度预测 放大NBI下黏膜微结构的识别 1.八尾建史-示意图 （基于MV与MS） 2.小山恒男-示意图 (基于pit 、villi形态分 类) 光镜下的胃体黏膜 Collecting Venule (CV):汇集静脉 Gastric Sulci:胃小沟（划分胃小区） Gastric Crypt-opening:胃小凹开口 NBI下的胃体黏膜 可见椭圆形（oval）的表面结构，能看到隐窝开口； 微血管结构是蜂窝状的（honeycomb-like）； 可见规则的汇集静脉（CV） 胃体黏膜上皮的示意图（基于VS结 构） 隐窝开口CO 中间区域IP 白亮处为血管SEC 光镜下的胃窦黏膜 Gastric Sulci:胃小沟（划分胃小区） Gastric Crypt-opening:胃小凹开口 NBI下的胃窦黏膜 可见规则的线条状（linear）和网状（reticular）表 面结构，隐窝开口消失（其实隐窝开口未消失，只是 变得隐约难见）；微血管结构是线圈状（coil-shape ）的；看不到汇集静脉（CV） 胃窦黏膜上皮的示意图（基于VS结 构） 隐窝开口CO 中间区域IP 上皮下微血管SEC 基于pit与villi形态分类 1.Pit型 2.Villi型 3.Villi融合型 微结构识别 ：隐窝开口CO 、隐窝边缘上皮MCE、中间区域IP、上皮下微血管SEC SEC环绕CO，呈蜂窝状结构 PIT形态 NBI下隐窝边缘上皮对光漫反射，使得边缘隐窝上皮MCE显得发白，隐窝开口co 较暗，呈棕黑色 VILLI形态 微结构识别 ：隐窝开口CO 、隐窝边缘上皮MCE、中间区域IP、上皮下微血管SEC IP,CO延长扭曲，SEC被IP及CO分隔，呈山脊状、绒毛状、叶片状改变 VILLI融合 Fig3 用于描述微表面形态的一些定义 Absence Micrification Heterogeneity FMS:fine mucosal structural VS+DL标准 肿瘤与非肿瘤 FNP、CSP、ILL-1、ILL-2形态分类 分化程度预测 放大NBI对病变的判断 微血管规则 Regular 有较一致的大小，排列规则，分布均匀 微血管不规则 Irregular 微血管形态各异，呈闭环（多边形）、开 环、扭曲、分枝或其他怪异的形状，有或 没有连结成网。 微血管缺失 Absent 黏膜表面出现了不透明物质（比如白色的不透明物质WOS） ，使得微血管形态模糊难辨 微表面规则 Regular 有较一致单个隐窝上皮表现为均一的圆形、椭圆形、管状、 线型、弧形、乳头状结构。隐窝上皮的宽度和长度基本固定 。排列规则、分布均匀。 微表面不规则 Irregular 单个隐窝上皮表现为不规则的管状、线形、弧形、乳头状、绒 毛状结构。隐窝上皮的长度和宽度发生了改变且排列不规则、 分布不均匀。 微表面缺失 Absent 放大内镜下无上皮结构出现 MS与MV的判断权重 边界 Demarcation line 表浅凹陷性病变；边界不规则；凹陷 处见毛刺样改变。癌？炎症？ 病理结果 慢性胃炎伴肠上皮化生 病理结果 日本标准：高分化 腺癌 欧美标准：高级别 上皮内瘤变 一、病变是否存在明显边界 二、病变区域的黏膜表面结构情况（小凹上皮 是否规则、完整等） 三、IMVP的描述，分析单根血管及血管之间 的形态关系。 1.微血管相互连接情况（是连接的还是 有中断的） 2.微血管的分布情况，是否均匀，整体 排列是否规则 3.微血管之间的形态及粗细是否一致 4.单根血管的形态变化，有无扭曲，管 径有无陡然变化等 四、病变区域能否透见深层的墨绿色汇集静脉 。 ME-NBI下的描述内容 如何描述？ 病变的描述 NBI放大下其他特征性改变 Light blue crest White opaque substance Tree like appearance The LBC is defined as “a fine, blue , white line on the crests of the epithelial surface” LBC(Light blue crest) 亮蓝冠 LBC出现的部位：隐窝边缘上皮(MCE)处 LBC出现的原因：隐窝边缘处成熟吸收细胞游离缘的微绒毛形成的刷状缘反 射窄带光 LBC出现的意义：有成熟的吸收细胞，提示小肠完全型肠上皮化生 出现LBC即有肠化，有肠化不一定出现LBC 胃黏膜肠化的种类 小肠型完全肠化 小肠型吸收细胞（有刷状缘）、杯状细胞（涎酸性黏液）、潘氏细胞 小肠型不完全肠化 柱状黏液细胞（分泌中性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液） 大肠型完全肠化 大肠型吸收细胞（无刷状缘）、杯状细胞（涎酸性黏液） 大肠型不完全肠化 柱状黏液细胞（分泌硫酸性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液及硫酸性黏液） CD10 immunohistochemistry image of the brush border HID/AB WOS(white opaque substance) WOS-规则分布 oil red O staining oil red O staining WOS-规则分布 WOS-不规则分布 oil red O staining Tree like appearance 诊断流程 维也纳分型 A.低级别上皮内瘤变 B.高级别上皮内瘤变 tubulovillous adenoma tubular adenoma Well-differentiated tubular adenocarcinoma (tub 1) Well-differentiated tubular adenocarcinoma (tub 1) Moderately differentiated tubular adenocarcinoma (tub 2) Papillary adenocarcinoma (pap) Poorly differentiated adenocarcinoma, solid type (por 1) Poorly differentiated adenocarcinoma, non-solid type (por 2) Mucinous adenocarcinoma (muc) Signet-ring cell carcinoma (sig) Inset :PAS reaction LAUREN分型 弥漫型：por1、por2、mcu、sig 肠型：tub1、tub2、pap 划归为分化癌 划归为未分化癌 LAUREN分型中肠型的黏液表型 胃分化癌的发展路径 分化癌的生长模式图 胃未分化癌的发展模式 未分化癌在黏膜内生长的组织学形态分类 1.中层型,包括深层型 2.浅层型 3.全层型（就是露脸了） 非全层型未分化癌（在增殖区内横向生长） 全层型未分化癌 ESD适应症 是否追加手术决定于淋巴结转移风险的高低！ 因此，建立一套淋巴结转移风险的评分标准非常有必要。 END