以右室舒张末容积为指导的肝移植围术期容量管理探索

以右室舒张末容积为指导的肝移植围术期容量管理探索北京大学人民医院麻醉科 100044 赵磊 王天龙 中文摘要 目的 以EDVI指导手术过程中的容量管理，并观察EDVI与心排出量（CO）、肺动脉楔压（PCWP）及中心静脉压（CVP）之间的关系。方法 肝移植手术病人32例，采用气管插管静吸复合麻醉，常规监测心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、呼末二氧化碳（PETCO2）和尿量。记录以下各时间点的潮气量（VT）、PEEP、气道压（PAW）、CVP、MAP、HR、心输出量（CO）、心输出量指数（CCI）、每搏指数（SVI）、肺动脉楔压（PCWP）、肺血管阻力指数（PVRI）、外周血管阻力指数（SVRI）、左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）、右室舒张末容积指数（RVEDVI）、右室射血分数（RVEF）、混合静脉血氧饱和度（SmvO2）指标：入室后（(T0)诱导前）、诱导后（T1）手术前）、无肝前期（(T2)门静脉PV阻断前）、PV阻断时(T3)、PV阻断后30分钟(T4)、PV阻断60分钟(T5)、PV开放10分钟(T6)、PV开放30分钟(T7)、PV开放60分钟(T8)、PV开放120分钟(T9)及术毕(T10)。所有数据均表示为均数±标准差，使用SPSS10.0统计学软件包进行统计学分析。组内各时间点间比较使用配对t检验，CI与EDVI、CI与PCWP之间的相关分析使用直线相关分析，r>0.5，p<0.01认为有统计学意义。结果 心排出量指数（CI）于阻断后开始下降，开放后逐渐升高，至开放60分钟时升至最高，明显高于阻断60分钟水平（p<0.05）。EDVI在诱导后一直保持稳定水平，阻断后开始下降，开放后逐渐升高，但各时间点之间无明显差异。肺动脉楔压在门静脉阻断后开始下降，阻断期间明显低于阻断时水平（p<0.05），开放后升高，开放后各时间点明显高于阻断60分钟水平（p<0.05）。CVP在门静脉阻断后开始下降，开放后升高，但各时间点之间无明显差异。CI与EDVI两者相关性良好，相关系数0.591（p<0.01）；而CI与PCWP或CVP均无明显相关。 结论 肝移植手术过程中，EDVI与CI相关性良好，PCWP和CVP与CI的相关性差，围术期依据EDVI进行容量管理具有快速准确的优势。关键词 肝移植 容量管理 右室舒张末容积指数肝移植手术是终末期肝病患者最有效的治疗手段之一。但是，肝移植手术复杂、时间长、创伤大、出血多，患者的全身情况差，为麻醉管理带来了挑战。而容量管理正是其中的难点之一。由于终末期肝病患者存在不同程度的肝-肺综合症，门静脉高压性侧枝血管与肺静脉间的分流形成，导致肺部高动力血流状态形成（肺高压），且术中常需呼气末正压通气，造成病人的中心静脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）均高于正常值水平，造成容量状态的判断困难，以及对器官的灌注难以作出合适的评价。改良的Swan-Ganz导管的热敏电阻响应时间由原来300ms 缩短为50ms ，通过ECG R波的信号输入，就可实现测定每搏的血温变化，从而根据温度稀释曲线的斜率计算出右心室射血分数(RVEF)。直接和连续的测定RVEF和每搏量（SV），便可以连续测定右室舒张末容积（CEDV）（EDV=SV/EF），为围术期血容量的监测提供了一个更准确的指标。本研究选取了32例肝移植手术的患者，以EDVI指导手术过程中的容量管理，并观察了EDVI与心排出量（CO）及肺动脉楔压（PCWP）之间的关系。 资料与方法 一般资料 肝移植手术病人32例，年龄在28-67岁之间，Child-Pugh分级A级1例，B级4例，C级27例，肝硬化18例，肝硬化合并肝癌14例。 麻醉方法 所有患者未用术前用药，采用气管插管静吸复合麻醉。麻醉诱导前予东莨菪碱0.3mgI.V.，诱导采用静注咪唑安定0.04 mg/kg，依托咪脂0.2 mg/kg，芬太尼10-15ug/kg和维库溴铵0.1 mg/kg，然后经口插入单腔气管内导管（OD：7.5-8.0cm）。吸入异氟醚（FET：1%-2%）及静脉异丙酚（2-5mg/kg.hr）维持麻醉（无肝期停止泵入异丙酚）,间断追加芬太尼和维库溴铵。吸入氧浓度100%，潮气量8-10ml/kg,呼吸次数8-12次/每分钟，PEEP4-8mmHg（根据氧合指数结果调节，如低于300增加PEEP，但不超过10mmHg）。无肝期及新肝开放早期予小量去甲肾上腺素泵入，避免为维持血压而过多输入液体；心排出量指数（CCI）低于2.5时予多巴酚丁胺(3-6ug/kg.min)泵入增强心肌收缩力。根据血气分析结果，输入1：1的压积红细胞和血浆，使压积不低于25%。晶体液输入0.9%的生理盐水，胶体液使用血定安，液体的输入参考EDVI指标，使其维持于诱导后首次监测值的±30范围之内。 麻醉监测 所有患者入室后在局麻下行右侧桡动脉穿刺连续监测动脉血压。常规监测ECG、心率（HR）、SpO2、MAP、PETCO2和尿量。麻醉诱导后，经右颈内静脉穿刺置入连续心输出量热稀释导管774HF75 ( Edwards ,美国) ,并连接Vigilance CCO/SvO2 监测仪(Edwards 公司,美国)。记录以下各时间点的潮气量（VT）、PEEP、气道压（PAW）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心输出量（CO）、心输出量指数（CCI）、每搏指数（SVI）、肺动脉楔压（PCWP）、肺血管阻力指数（PVRI）、外周血管阻力指数（SVRI）、左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）、右室舒张末容积指数（RVEDVI）、右室射血分数（RVEF）、混合静脉血氧饱和度（SmvO2）指标：入室后（(T0)诱导前）、诱导后（T1）手术前）、无肝前期（(T2)门静脉PV阻断前）、PV阻断时(T3)、PV阻断后30分钟(T4)、PV阻断60分钟(T5)、PV开放10分钟(T6)、PV开放30分钟(T7)、PV开放60分钟(T8)、PV开放120分钟(T9)及术毕(T10)。 统计学分析 所有数据均表示为均数±标准差(x±s)，使用SPSS10.0统计学软件包进行统计学分析。组内各时间点间比较使用配对t检验，CI与EDVI、CI与PCWP之间的相关分析使用直线相关分析，r>0.5，p<0.01认为有统计学意义。 结果一、 一般情况 手术时间524±111分钟，其中无肝前期234±76分钟，无肝期78±24分钟，新肝期211±52分钟，出血量3442±2064ml，尿量2152±1046ml，输液量8921±2770ml，输入压积红1646±795ml，血浆1938±808ml，血定安2112±1319ml，生理盐水3038±1347ml。二、 右室心排血量的变化 心排出量指数（CI）于阻断后开始下降，开放后逐渐升高，至开放60分钟时升至最高，明显高于阻断60分钟水平（p<0.05）。（表一、二） 表一 血流动力学表T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10HR88±1476±1690±1492±1694±1698±18*95±14*91±13*87±14*84±14*84±11*MAP89±1177±1177±879±1179±877±979±1176±1176±977±1179±9CI5.5±1.86.2±1.86.1±1.65.3±1.65.1±1.45.2±1.66.8±1.96.8±2.36.4±2.16.1±2.0EDVI151±33149±31147±33133±41133±44140±46159±40162±42164±43162±41PCWP20.6±7.719.6±6.818.2±6.616.2±6.8#16.8±6.0#22.0±7.2#23.5±6.822.2±6.421.1±5.820.8±6.5CVP14.3±6.913.6±6.311.5±5.411.2±5.312.8±6.215.5±5.615.7±5.115.2±5.114.5±5.814.1±6.1*与T1时刻相比p<0.05，#与T3时刻相比p<0.05，与T5时刻相比p<0.05 表二 手术期间CI的变化三、 右室舒张末容积指数的变化 EDVI在诱导后一直保持稳定水平，阻断后开始下降，开放后逐渐升高，但各时间点之间无明显差异。(表一、三) 表三 手术期间EDVI的变化四、 肺动脉楔压的变化 肺动脉楔压在门静脉阻断后开始下降，阻断期间明显低于阻断时水平（p<0.05），开放后升高，开放后各时间点明显高于阻断60分钟水平（p<0.05）。（表一、四） 表四 手术期间肺动脉楔压的变化五、 中心静脉压的变化 CVP在门静脉阻断后开始下降，开放后升高，但各时间点之间无明显差异。（表一、五）表五 手术期间中心静脉压的变化六、 相关分析 CI与EDVI两者相关性良好。（表六）而CI与PCWP或CVP均无明显相关。 表六 CI与EDVI、CI与PCWP、CI与CVP的相关性分析CI与EDVICI与PCWP CI与CVP r 0.591*0.049-0.067p0.0010.4100.257*r>0.5,p<0.05认为有统计学相关 讨论 肝移植患者一般状况较差，往往伴有全身多个器官的损害，而肝移植手术时间长、手术步骤复杂、术中血流动力学波动大，均给肝移植的麻醉管理带来了困难。容量管理是肝移植麻醉的重要一项，容量不足会导致器官关注不良，不利于器官系统功能的维持和复苏，容量过负荷又会导致心肺负担过重，诱发肺水肿和心衰，但是肝移植病人的容量监测是至今尚未完全解决的难题。肝移植传统的容量监测是通过Swan-Ganz导管获得PCWP的数据，并参考CVP来实现的。原理是认为PCWP LAPLVEDP(左室舒张末压)LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷。然而临床很多情况下，这一假设是不准确的。特别是危重病人心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系，压力并不总是反映病人的容量状态。由于终末期肝病患者存在不同程度的肝-肺综合症，门静脉高压性侧枝血管与肺静脉间的分流形成，导致肺部高动力血流状态形成（肺高压），且术中常需呼气末正压通气，使气道压、胸内压增高，心室的顺应性改变，造成病人的中心静脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）均高于正常值水平，使容量状态的判断困难，对器官的灌注难以作出合适的评价。改良的Swan-Ganz导管的热敏电阻响应时间由原来300ms 缩短为50ms ，通过ECG R波的信号输入，就可实现测定每搏的血温变化，从而根据温度稀释曲线的斜率计算出右心室射血分数(RVEF)。直接和连续的测定RVEF和每搏量（SV），便可以连续测定右室舒张末容积（CEDV）（EDV=SV/EF），使传统