胃癌术后同步放化疗(肿瘤科)

胃癌术后同步放化疗,几个问题,胃癌术后需要放疗吗？ 胃癌术后何时做放疗？如何做？ 放射治疗技术？,恶性肿瘤发病概况,全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例， 平均每天8550人 每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。 每年因癌症死亡病例达270万例 我国居民一生罹患癌症的概率为22%。 我国居民因癌症死亡的几率是13%。,我国死亡率前几位的恶性肿瘤,中国胃癌的发病和治疗特点,J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24,上海市胃癌发病流行现况,早期病例少，各地治疗水平参差不齐，治疗方案 差别较大，缺少大样本高级别的循证医学研究。,胃癌手术切除与生存率,胃癌术后生存率比较,根治术后复发类型,胃癌单纯术后失败的主要模式为肿瘤局部复发,根治术后的局部区域复发,局部复发主要部位在瘤床，吻合口残端及区域淋巴结,根治术后的复发部位,2002-2004年 中国医学科学院肿瘤医院 T3-4N0-1或TXN2-3M0患者297例 接受D1术 76.1%术后辅助化疗 2例术后放疗 王鑫、金晶等，中华放射肿瘤学杂志,2011,20（2）：133-137,根治术后的复发部位,根治术后的复发部位与生存时间,根治术后影响复发的因素,根治术后影响复发的因素,局部晚期胃癌根治术后、D1淋巴结清扫且接受术后化疗者术后局部区域复发仍为主要失败原因。 Borrmann III或IV、黏液腺癌或印戒细胞癌、淋巴结检出总数18个、术后病理分期偏晚（III或IV期）、淋巴结包膜受侵是局部区域复发的高危因素。,胃癌的淋巴结分区及手术 的有关概念,胃癌淋巴结分组,胃癌淋巴结分组,胃癌淋巴结分组,有关胃癌手术的几个概念- D分级,D分级：胃癌手术中胃周淋巴结的清扫范 围和程度,D0：第1站胃周淋巴结未完全清扫 D1：第1站胃周淋巴结完全清扫 D2：D1+第2站淋巴结完全清扫 D3：D2+第3站淋巴结完全清扫 D4：D3+第4站淋巴结完全清扫,2012年NCCN指南更新 胃癌D1以及D2手术的详细定义,定义了胃癌D1和D2手术的淋巴结清扫范围 D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上/下淋巴结） D2手术除包括D1切除范围之外还涵盖横结肠前系膜以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结,有关胃癌手术的几个概念-R分级 R分级：胃癌术后残存肿瘤情况,R0：术后无肉眼和镜下肿瘤残存,T：距净切缘4-6cm,N：清扫至LN+的下一站，即N0则为D1， N1则为D2,R1：术后有镜下肿瘤残存 R2：术后可见肉眼肿瘤残存,D分级越高，淋巴结清扫范围越大 R分级越高，术后肿瘤残存越多,局部晚期胃癌的综合治疗模式,术前新辅助化疗+手术 术前新辅助同步放化疗+手术 术前诱导化疗+新辅助同步放化疗+手术 手术+术后辅助化疗 手术+术后同步放化疗 手术+术后同步放化疗+辅助化疗,局部晚期胃癌术后同步放化疗的 循证医学证据,INT-0116: 入组条件,病理证实的胃癌和贲门癌 根治性切除术(R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主要器官功能基本正常,INT-0116: 随机分组,INT-0116: 病灶部位,INT-0116: 治疗计划,INT-0116: 总生存率,INT-0116: 无复发生存率,INT-0116: 复发部位与发生率,INT-0116: 结论,术后同步放化疗提高生存率 推荐为T3、4/N+胃癌术后辅助治疗,INT-0116-长期随访结果,胃癌D2术后同步放化疗,韩国回顾性研究-入组标准 病理证实胃腺癌 D2根治性切除术 II-IV M0 18 年龄 70 ECOG 1 多中心研究,胃癌D2术后同步放化疗,韩国回顾性研究研究思路,胃癌D2术后同步放化疗,韩国回顾性研究病例特点,胃癌D2术后同步放化疗,韩国回顾性研究结果,胃癌D2术后同步放化疗,韩国回顾性研究结果,胃癌D2术后同步放化疗,韩国回顾性研究失败类型,韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助XP与XP + 放疗的III 期试验,Lee, et al. ASCO GI 2009,XP: 卡培他滨 2000 mg/m2/day d1-14 顺铂 60 mg/m2 d1 q3w 最多 6 疗程,D2 根治胃癌,主要终点: 3年无病生存率 次要终点: 总生存, 毒性, 生物标记分析 458 例患者随机化,随 机 化,XP: 2 疗程,卡培他滨 1625 mg/m2/day + 放疗 45 Gy 5周,XP: 2 疗程,韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助XP与XP + 放疗的III 期试验,韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助XP与XP + 放疗的III 期试验,A:全体患者 B：淋巴结阳性,68例T3T4N+胃癌，术后随机分为单纯化疗和调强放疗加化疗组，观察毒性、OS,DFS,结果：OS与DFS,淋巴结阳性的胃癌术后患者，辅助性同步放化疗与单纯化疗相比，提高了DFS和OS。,2012年NCCN胃癌指南更新将XELOX列为 D2术后辅助化疗唯一推荐方案,卡培他滨联合奥沙利铂用于胃癌D2根治术后辅助化疗,2012年NCCN指南,中国版指南和卫生部规范不同点,术后辅助化疗 亚洲国家学者主张进展期胃癌行根治性胃癌切除术后应行S1单药化疗。日本ACTSGC研究结果显示，亚洲患者接受D2胃癌根治术后，联合S1辅助化疗，可以有效延长生存期，3年生存率从单纯手术组的70.1%提高到80.1%，患者的5年生存率从单纯手术组的61.1%提高到71.7% 。 术后放化疗 D0/D1,未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗。D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗 。,卫生部 胃癌诊疗规范（2011年版）,52,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,适应症： 1.胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3，T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗；标准D2根治术后病理分期为T3，T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。 2.非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2)，只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗。,53,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,适应证： 3.无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许，给予同步放化疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。 4.术后局部复发病例如果无法再次手术，可同步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效，期望争取再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。,54,规范精细塑品牌 完善创新铸卓越,胃癌的放射治疗技术,照射范围-中三分之一或多部位原发灶,1、这个部位的原发灶容易产生贲门周围、胃小弯和胃大弯淋巴结转移按 分法属于第 、 和 组。 2、脾门淋巴结、脾动脉淋巴结（ 第 和 组）和后上胰腺淋巴链（位于上段胰腺的后面）肝十二指肠韧带淋巴结 （第 组） 也容易转移。 根据术后 扫描定位的肝门照射野包括这个区域。 3、十二指肠第 和第 段之间的 袢的中上部淋巴结和胰头后面、胰腺上段淋巴结一样容易被侵犯。进行上述淋巴区域照射时还应该包括腹腔干淋巴结， 绝大部分胃癌容易侵犯这个部位。,照射范围-上三分之一胃或胃食管结合部,1、该部位出现幽门下淋巴结转移的机率小于 ， 食管周围的淋巴结有更多的机会出现转移 。这类病人的吻合多数位于隔肌以上。 2、照射野应该包括吻合口和食管周围的淋巴结，残端胃（ 包括胃周的淋巴结） 也应该包括在照射野内， 而幽门下淋巴结视实际情况决定是否照射。,照射范围-下三分之一胃和胃窦癌,1、该部位的胃癌病人几乎 会发生幽门下的胰十二指肠淋巴结转移， 然而一些研究却发现脾门淋巴结极少受侵犯。 2、在这种情况下脾门淋巴结是否照射要慎重考虑， 在前后对穿照射时不照射脾门淋巴结可以明显避免左肾的照射。,不同部位的原发肿瘤需要照 射的淋巴结区,中段胃癌（胃体癌） 贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6 组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾门区（第10、11组）、 胰十二指肠后（第13组）、肝十二指肠韧带（第12组） 贲门癌 （胃上1/3癌） 食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧 淋巴结（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾门区 （第10、11组）。可不必包括幽门上下组（第5、6组），除 非胃周伴广泛淋巴结转移时 胃窦癌（胃下1/3癌） 小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝 总动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第 13组）和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾们 区（第10、11组）和贲门左右（第1、2组）,治疗范围: INT 0116,瘤床 吻合口 区域淋巴结 残胃 Gunderson, et al. IJROBP, 1982;8:1,二维治疗时代的放射治疗 技术,常规射野定位标记,AP/PA 野 上界T8或T9锥体下缘，包括胃左动脉淋巴结、贲门区、胃底（如果是贲门癌，则上界则需包括食管下5cm） 下界L3锥体下缘，包括胃十二指肠淋巴结和胃窦（贲门癌可在L2锥体下缘） 左侧界2/3或3/4左侧膈肌，包括胃底、胰上淋巴结和脾门淋巴结区 右侧界锥体右侧旁开3-4厘米，包括肝固有动脉淋巴结区和胃十二指肠淋巴结,常规射野定位标记,水平野 上下界同AP/PA上下界 前界腹壁内侧壁 后界锥体一半或后2/3,注意减少重要器官受量,用高能X线（6MV） 多野照射，每日每野均予照射 每周拍摄较位片 用计划系统进行计划设计，减少靶区内热点，可适当使用楔形板,三维适形放疗/调强适形放疗,胃癌根治术后的3D-CRT/IMRT -步骤与方法,CT模拟定位步骤 定位前空腹4小时 定位前10分钟口服20%泛影葡胺+水200ml，以显影残胃 仰卧位，双手抱肘置于额头，激光灯摆位，用体膜固定器 CT模拟定位，可用造影剂增强扫描 扫描范围从膈上5cm左右至脐水平（如为贲门癌，扫描上界最好在胸骨角水平），层间距为2.5-5mm 用高能X线（6MV） 采用多野技术 用剂量-体积直方图（DVH）评价靶区适形度和正常组织器官受量,胃癌术后精确放疗的PTV,左右方向（X）：CTV + 0.70 cm 头尾方向（Y） ：CTV+ 1.00 cm 胸腹方向（Z） ：CTV + 0.70 cm,PTV和重要器官的剂量定义,95%PTV DT 45Gy/25f，5次/周, 脊髓Dmax40 Gy 双肾V15 50%，任一侧肾脏平均18Gy 肝脏：Dmean 23Gy，且V20 50% 小肠： Dmax 46Gy， V20 50%,安徽省立医院放疗科从2007年开展胃癌术后同步放化疗： 在放疗的前4天和后3天予以同步化疗，方案为5-氟尿嘧啶400mg/ （m2·d ）+四氢叶酸20mg/ （m2·d ）；或放疗期间每天予以卡培他滨1000mg早晚2次口服。 放化疗后继续给予单纯化疗3-4个周期,每3周为一周期。,靶区勾画举例,钟亚华 武汉大学中南医院,N8：肝总动脉淋巴结,IMRT放疗靶区剂量分布及计划评估,谢谢大家！,END,