肺癌粒子植入的标准化治疗(核医学科)

肺癌粒子植入的标准化治疗,人民医院核医学科,一、前言,治疗标准化的必要性： 放射性粒子植入近距离治疗进入我国已数十年，这是粒子近距离治疗飞速发展的数十年，可谓百家争鸣、百花齐放！ 但在当今社会，一项新技术是否能够发展壮大关键是看这项技术是否能够迅速普及并使操作人员在短时间内熟练掌握。所以标准化、规范化是粒子植入治疗保持无限生命力，实现可持续发展的必要条件。,一、前言,技术准入： 1、医疗单位必须有卫生环保部门、治疗监督部 门核发的“三证一表”。 2、相关医务人员必须有先关的资格证明。 3、相关医务人员必须经过正规培训，进修3-6 个月后，在上级医院专家的指导下，有简单 到复杂逐步熟悉操作。,一、前言,治疗标准化的内容：,治疗设备的标准化,人员配备的标准化,手术操作的标准化,实现粒子植入治疗标准化,二、设备标准化,1、基础配套设施。 2、患者*模板一体化设备。 3、定位导航设备。 4、粒子植入设备。 5、附属保障设施。 6、放射防护设施。,二、标准化设备,一、基本设备： 4排以上螺旋CT 强化CT注射泵 数字化成像 标准化通讯（DICOM 3.0） TPS系统,二、标准化设备,4排以上螺旋CT,强化CT高压注射器,二、标准化设备,紫外线消毒灯,二、标准化设备,二、标准化设备,二、患者*模板一体化设备： CT连床定位平板 负压固定袋 真空抽气泵(真空压力10KP以上) 导航支架固定器 三维坐标系支架 穿刺模板,二、标准化设备,二、标准化设备,负压固定袋对患者身体的固定效果,二、标准化设备,二、标准化设备,患者*模板一体化设备整体效果,二、标准化设备,三、导航设备： 角度感应陀螺仪（至少可检测2活动度） 倾角仪（至少可显示2活动度）,二、标准化设备,倾角显示仪,角度感应陀螺仪,二、标准化设备,四、粒子植入设备： 粒子植入枪 粒子弹夹及储存罐 装载台及专用镊子 微型骨钻 18G穿刺针+0.8毫米推杆,二、标准化设备,粒子植入枪从外型上分为,粒子植入枪从接头上分为,二、标准化设备,装载台于专用镊子,二、标准化设备,骨钻的应用解决了骨骼阻挡的问题,二、标准化设备,0.8毫米推杆,18G穿刺针,二、标准化设备,五、附属保障设备: 抢救车（内含便携式呼吸机+喉镜） 闭式引流瓶+静脉切开包 氧气+心电监护 术前建立静脉液路,二、标准化设备,二、标准化设备,二、标准化设备,闭式引流瓶与静脉切开包,二、标准化设备,用套管针在患者下肢建立静脉液路,二、标准化设备,6、放射防护设备： 铅衣、铅帽、铅围脖、铅眼镜 个人放射剂量仪+表面沾污仪 铅防护洞巾（0.25mnph） 铅防护背心,二、标准化设备,手术医师的放射防护,二、标准化设备,周围环境辐射检测设备,表面沾污仪,个人辐射剂量仪,二、标准化设备,患者辐射防护,铅防护洞巾,铅防护背心,三、人员配备标准化,1、护理人员： 巡回护士1名，器械护士1名。,巡回护士 器械护士,三、人员配备标准化,2、手术医生两名：,三、人员配备标准化,3、其他人员： 物理师1名，CT技师1名。,物理师,CT技师,四、手术操作的标准化,一、术前TPS计划：,操作步骤： 1、根据胸CT肺窗勾画PTV（肺门和纵隔转移 癌除外） 2、将粒子活度及PD输入TPS计算植入通道和 粒子数 3、计算等剂量曲线 4、导出术前DVH图,四、手术操作的标准化,勾画靶区,输入粒子活度及处方剂量,四、手术操作的标准化,计算等剂量曲线,四、手术操作的标准化,导出术前DVH曲线,依据TPS系统提供的粒子数增加10%-30%订购粒子,四、手术操作的标准化,术前TPS计划的意义： 确定接受处方剂量的肿瘤靶区 拟定手术时患者的体位与穿刺方向 预估特定活度放射性粒子的使用数量 预测手术中及手术后可能出现的并发 症并对手术风险进行评估,四、手术操作的标准化,二、术前准备：,1、粒子与手术用品消毒 2、环境消毒 3、患者术前教育 4、患者术前训练,四、手术操作的标准化,粒子及手术用品的消毒： 1、碘-125粒子、粒子弹夹仓、植入枪可行高压蒸 汽灭菌。 2、植入模板可行低温消毒或戊二醛溶液浸泡10小 时。,四、手术操作的标准化,CT室清洁干静，温湿度适宜。 光线适宜，便于操作。 术前1小时常规进行紫外线照射消毒。,环境消毒：,四、手术操作的标准化,1、心理疏导：粒子植入是全新的治疗技术，部分患者存在疑虑恐惧，应做好相应的心理疏导。 2、健康教育：注意保暖；避免刺激性食物；戒烟戒酒。向家属及患者讲解放射防护的相关知识。 3、合理饮食：术前嘱患者多进食富含蛋白及高热量食物以增强体质。食欲差者，给予肠道外营养补充。,患者术前教育：,四、手术操作的标准化,1、体位训练 ：因手术需要患者在清醒状态下保持特定体位至少2小时左右，故术前2天3天应根据植入需要，对患者进行体位训练，每日两次，每次2 h。 2、呼吸训练 ：术中患者需平稳呼吸，故术前3天应指导患者进行呼吸训练，每分钟呼吸15-20次。,患者术前训练：,四、手术操作的标准化,三、患者固定体位：,1、将连床定位平板置于CT床上，并进行激光校准。 2、依据患者肿瘤位置，将导航支架固定器安装在连床定位平板上。 3、安放负压固定袋，请患者平躺于CT床上。 4、给患者进行面罩吸氧、心电监护、接连静脉通道。 5、摆放体位，开启负压泵至真空袋将患者体位固定。 6、安装三维坐标系支架。,四、手术操作的标准化,连床定位平板 进行激光校准,安装支架固定器,安放负压固定袋,四、手术操作的标准化,给患者进行面罩吸氧、心电监护、接连静脉通道,四、手术操作的标准化,开启负压泵至真空袋将患者体位固定,摆放体位,四、手术操作的标准化,安装导航支架,四、手术操作的标准化,四、确定首针穿刺点及角度：,1、5毫米每层进行CT扫描，确定肿瘤位置与植入 粒子的层数。 2、确定最大肿瘤截面积、最宽肋间隙、最近且安 全的穿刺通道，以此平面作为首选平面。 3、在CT首选层面上模拟首针进针点及进针角度， 以十字光标线为标，测量穿刺点与光标中心的 距离。,四、手术操作的标准化,进行CT扫描确定首选平面,四、手术操作的标准化,五、安放模板：,1、于患者体表确定进针点，根据CT扫描勾画肿瘤靶区 在皮肤上投影区域，即为麻醉及穿刺进针范围。 2、常规消毒后，靶区局部浸润及肋间神经阻滞麻醉。 3、铺无菌洞巾，安装模板,连接数字显示倾角义，套好 无菌支架保护套。 4、依据CT所提供的数据，调整X轴及Y轴角度，误差允 许范围1度。,四、手术操作的标准化,勾画肿瘤体表投影,确定首针进针点,四、手术操作的标准化,术区消毒,局部麻醉,四、手术操作的标准化,安装模板,套无菌保护套,调节角度,四、手术操作的标准化,六、第一次术中优化与穿刺操作：,1、首针穿刺后，进行CT扫描。 2、通过标准化通讯及无线局域网获取*.dcm 图像。 3、通过TPS系统进行第一次术中优化，确定 穿刺针的排布及穿刺深度。 4、依据优化后的TPS计划进行穿刺操作。 5、如遇骨骼阻挡，可使用骨钻钻穿骨骼， 再行穿刺。,四、手术操作的标准化,首针穿刺后CT扫描,调取DICOM图像,四、手术操作的标准化,进行术中的手术台旁的第一次术中优化,四、手术操作的标准化,进行穿刺操作,四、手术操作的标准化,术中第一次TPS计划的意义： 确定所选穿刺针的长度和预计使用数量。 拟定每根穿刺针在模板上的穿刺点及穿刺深度。 评估穿刺路径上可能遇到的危险因素，以便在 穿刺过程中提前注意，小心操作。,四、手术操作的标准化,七、第二次术中优化与粒子植入：,1、穿刺操作后进行CT扫描，确定所有穿刺针 均已到位。如有未到位者，需进行调整。 2、通过TPS系统进行第二次术中优化，确定在 已形成的植入通道上的粒子排布。 3、铺无菌防辐射单，屏蔽术中操作射线。 4、依据再次优化后的TPS计划，进行粒子植入 操作。,四、手术操作的标准化,进行第二次术中优化,穿刺操作后进行CT扫描,四、手术操作的标准化,铺铅橡皮洞巾,四、手术操作的标准化,进行粒子植入操作,四、手术操作的标准化,术中第二次TPS计划的意义： 校正术中第一次TPS计划，使实际植入操作的精 准度更高。 依据肿瘤靶区所接收到的处方剂量，进一步优化， 确定每一条粒子植入通道上的粒子排布位置。,四、手术操作的标准化,八、观察粒子排布及有无气胸：,1、植入操作后进行CT扫描，确定所有放射性 粒子均已到位。有问题立即补种。 2、将图像调整至肺窗，观察有无气胸、出血 的情况。 3、如无气胸，拔出所有穿刺针。,四、手术操作的标准化,植入后行CT扫描,四、手术操作的标准化,九、气胸的处理：,1、少量气胸不必处理，5分钟后再行CT扫描 观察气胸有无加重。 2、如有较大气胸，可暂留一根穿刺针，退针 至胸膜下，使用负压抽吸装置抽净气体。 3、经反复抽吸肺仍不复张，立即行胸腔闭式 引流术。,四、手术操作的标准化,气胸抽吸,四、手术操作的标准化,胸腔闭式引流装置,四、手术操作的标准化,十、术后护理：,1、术后患者需在监护病房内检测各项生命体 征。4-6小时后可转入普通病房。 2、瞩患者避免剧烈咳嗽，咳痰后需观察痰液 内有无粒子，如有粒子咳出，立刻装入铅 瓶，交核医学科处理。 3、术后为患者佩戴铅橡皮背心，住设有放射 标志的单人病房。 4、嘱其缩小活动范围，减少人员入内。,四、手术操作的标准化,为患者佩戴铅橡皮背心,十一、术后TPS质量验证：,质量验证的时间： 手术结束后24小时之内,意义： 对手术进行质量验证。 对患者术后的治疗效果进行预估计，为下一步 治疗方案的确定提供参考。,四、手术操作的标准化,四、手术操作的标准化,术后TPS质量验证,术前与术后DVH曲线对比,四、手术操作的标准化,十二、术后复查：,四、手术操作的标准化,五、治疗效果,周围型肺癌：,五、治疗效果,中央型肺癌：,五、治疗效果,小细胞肺癌复发：,六、标准化治疗意义,1、统一粒子植入治疗的操作规范。 2、术前术中使用TPS系统以保证肿瘤靶区达到处方剂量，周围 正常组织接受剂量小于耐受剂量。 3、进行术中实时优化，使剂量分布更为科学合理，避免出现冷 区与热区。 4、使用导航系统及矩阵模板，可确保进针角度，使穿刺针保持 平行，确保植入精度。 5、使用微型骨钻可从根本上解决骨骼阻挡问题，最大限度实现 术前计划。 6、提高粒子植入的安全性，减少不必要的并发症 7、经过短期培训，使操作人员及能够进行规范化操作 8、有利于建立多中心、大样本临床研究,谢 谢,