中医师带徒跟师 笔记

跟师笔记时间 2016-1-8指导老师 钱林珍，女，63岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安，大便1-2日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。血常规示：WBC:2.9*109/L，HB：105g/L，PLT:41*109/L。绵茵陈15g 炙甘草5g 蒲公英30g 炙升麻10g连翘10g 炒当归10g 乌贼骨30g 茯神20g炒白芍15g 川芎10g 炒苍术10g 生山药30g仙鹤草50g 生鸡金12g 炒枳壳10g 延胡索10g体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。泄湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。一则柔肝止痛一则可防温燥药伤阴耗津之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理中焦病证的目的。患者三系减少，炒当归，川芎，炒苍术，升麻可养血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加半夏l0g、陈皮l0g或代赭石(先下)30g 60g、姜竹茹l0g发热便秘、苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参(一般用党参l0g15g)、黄芪l0g15g 、白术l0g，减去茵陈、郁金，营血不足加当归l0g、杞子10g，去苏梗、厚朴。 跟师学员：跟师笔记时间 2016-1-22指导老师 马妹妹，女，57岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，否认三高病史，形体肥胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。黄芪30g 桂枝6g 桑白皮10g 冬瓜皮30g防己10g 生白术20g 大腹皮10g 丹参30g茯苓20g 泽泻30g 陈皮10g 蒲公英30g杜仲10g 猪苓10g体会：本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。而“防己黄芪汤”益气祛风，健脾利水。蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨。 运用：1本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。2若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。3适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者。  跟师学员：跟师笔记时间 2016-2-5指导老师 吴锦球，女，46岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。 柴胡6g 炙甘草3g 僵蚕10g 生枳实10g白芍30g 厚朴10g 失笑散10g 广木香6g当归10g 半夏10g 炒陈皮10g 川芎10g体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动，失眠，健忘加夜交藤15g，酸枣仁20g，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、藿香各10g；纳差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g。 跟师学员：跟师笔记时间 2016-2-19指导老师 孙凤英，女，53岁，中脘胀滞一月，伴发热感，B超示：脂肪肝，肝囊肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+，因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术”十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脘胀滞不适，嗳气頻作，纳呆，大便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。柴胡10g 生甘草5g 蒲公英30g 白芨10g炒黄芩10g 厚朴10g 乌贼骨30g 徐长卿10g制半夏10g 生赤芍10g 炒苍术30g 砂仁5g干姜6g 生鸡金12g 党参10g体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。时方妙用说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。 跟师学员：跟师笔记时间 2016-3-4指导老师 沈常燕，女，38岁，腰酸，B超示：左肾积水，左肾结石，有尿路感染病史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次，质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱。 萹蓄草15g 六一散15g 薏苡仁30g 川牛膝20g瞿麦30g 炒苍术20g 浙贝母10g 蛇舌草30g小石苇30g 蒲公英30g 杏桃仁10g 金钱草30g生鸡金12g 白茅根30g体会：泌尿系结石的传统治则有“留者攻之,坚者削之,积者行之,结者散之”和“诸淋家不可发汗”的原则。随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入和发展,治疗方面也增加了不少新的内容,主要有清热利湿排法、壮腰健肾法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛法和针灸疗法等。清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主，采用八正散加减(金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑石、木通等)治疗本病，总有效率91.7%。 跟师学员：跟师笔记时间 2016-3-18指导老师 张禹门，男，83岁。有慢性气管炎病史30+年，平时咳嗽反复发作，咳嗽阵作，喉间有痰，痰吐不畅，痰色白粘，近来咳嗽较剧，爬楼梯时气喘，查胸片示：右上肺条索状高密度影，心影增大。口干口腻，舌胖大，苔腻，脉濡数。听诊：两肺底可闻及明显湿罗音，右肺明显，老师拟方如下： 麻黄6g 生甘草5g 地龙10g 紫苏子10g杏桃仁10g 瓜蒌皮10g 鱼腥草30g 莱菔子30g桑白皮10g 浙贝母10g 茯苓20g 白芥子10g 山萸肉10g体会：此患者为老年男性，病久中虚，运化失常，每致停食生湿，湿聚成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少脘痞等症。老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有三拗汤。三子养亲汤可降气快膈，化痰消食。三拗汤宣肺解表，止咳平喘。浙贝母，瓜蒌皮，鱼腥草化痰止咳，山萸肉补肾纳气平喘。 跟师学员：跟师笔记时间 2016-4-15指导老师 瞿锦芳，女，44岁，乏力，遇事后心悸心慌，心有晃动感，颈间酸痛，眉棱疼痛，有多发性子宫肌瘤史，夜寐不安，面部褐班，舌胖，质暗红，苔薄白，脉细弱。生黄芪20g 炙甘草5g 酸枣仁20g 丹参30g党参10g 炒当归10g 柏子仁10g 浙贝母15g白芍30g 茯神20g 柴胡10g 山慈菇20g合欢皮30g 生牡蛎30g 生姜3片 大枣4颗体会：归脾汤方中四君子汤补气健脾，使脾胃强健、则气血自出、气能统血为主药；当归补血汤补气生血、使气固血充，为辅药；酸枣仁，茯神养心安神，生姜、大枣调和营卫，为使药。诸药合用，共凑益气健脾、补血养心之效。归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。 1用于心脾两虚的心悸、失眠；对于脾虚血少的血证，可加入阿胶、首乌、鹿角霜等补血、止血药同用。 2月经后期，色淡量少，或停经再生，淋沥不断，以及月经过多，伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症，可用本方治疗。3可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。浙贝母，山慈菇，牡蛎可消肿散结，可治疗乳腺小叶增生，子宫肌瘤，甲状腺结节 跟师学员：跟师笔记时间 2016-4-29指导老师 邵月明，女，63岁。有高血压病史十余年，胸闷气短数日，伴失眠，双下肢水肿、乏力。舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。茯苓20g 猪苓10g 芍药20g 夜交藤30g白术10g 桂枝10g 黄芪30g 香附10g泽泻20g 丹参20g 防己10g 柴胡10g川芎10g 炒枳壳10g体会：此患者水肿，选用了五苓散加味。五苓散一方源自伤寒论，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成。五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿