甲状腺疾病--10-8-23

颈部疾病,第一节 甲状腺疾病 新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心 血管甲状腺外科 罗军,教学目的和要求： 掌握甲状腺的解剖和生理。 掌握单纯性甲状腺肿的病因和治疗。 掌握甲亢的外科治疗（分类及特点、手术适应症、术前准备、术后并发症和处理）。 熟悉甲状腺腺瘤和甲状腺癌病理分类、临床特点、诊断及处理原则。 重点：甲状腺的解剖；单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、手术适应症；.甲亢的分类、手术适应症、术前检查、术前准备、术后并发症和处理。 难点：甲亢的术前准备、术后并发症和处理；不同类型甲状腺癌的临床特点及处理方法。,甲状腺的解剖和生理概要,（一）甲状腺的解剖 1、甲状腺的形态 左右两叶 峡部 椎体叶 成人重约30克 正常： 看不到 不易摸到 吞咽时上下移动,甲状腺的解剖和生理概要,2、甲状腺的包膜 内层固有被膜 (真被膜) 外层外科被膜 (假被膜) 手术时应在两层被膜之间分离甲状腺。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺的解剖和生理概要,3、甲状腺的血供 动脉： 两侧甲状腺上动脉 两侧甲状腺下动脉 静脉： 上静脉颈内静脉 中静脉颈内静脉 下静脉无名静脉,甲状腺上动脉,甲状腺下动脉,颈总动脉,颈外动脉,颈内静脉,无名静脉,甲状腺下静脉,甲状腺上静脉,甲状腺中静脉,甲状腺的解剖和生理概要,4、甲状腺的神经 喉返神经（迷走神经） 支配声带运动 喉上神经（迷走神经） 支配声门上方咽部的感觉及环甲肌,甲状腺的解剖和生理概要,喉上神经及喉返神经侧面观 喉上神经 内支:感觉支 喉粘膜感觉 外支:运动支 环甲肌运动 使声带紧张,喉返神经位置示意图,甲状腺的解剖和生理概要,手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 结扎上动脉紧贴腺体 结扎下动脉远离腺体或被膜内结扎分支,甲状腺与气管、食管、血管、神经的解剖关系（侧面观）,危险区,甲状腺的解剖和生理概要,（二）甲状腺的生理 合成 、贮存和分泌甲状腺激素 甲状腺激素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。 T3的量（10%）虽远较T4（90%）为少，但T3生理作用较T4高45倍。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺素的功能 加速细胞的氧化率、全面增高人体的代谢；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；严重影响体内水的代谢。 促进人体的生长发育，出生后影响脑与长骨的生长发育。,甲状腺激素,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺激素： 尿氮排出，肝内糖原，储存脂肪 ；氧耗或热量放出 ；尿量 。 甲状腺激素： 人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上出现粘液水肿。,甲状腺的解剖和生理概要,下丘脑 垂体前叶 甲状腺 （细胞和腺体） 甲状腺合成和分泌甲状腺素 （T3、T4),一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,（一）病因及病理： 1、病因 （1）甲状腺激素原料“碘”缺乏 又称为地方性甲状腺肿(endemic goiter)。,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,（2）甲状腺素需要量增加 青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，甲状腺激素的需要量甲状腺肿大。 这种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小，称之为生理性甲状腺肿(physiological goiter) 。,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,（3）甲状腺素合成和分泌障碍 妨碍甲状腺摄取无机碘化物（过氧酸盐、硫氧酸盐、硝酸盐等 ） 药物（磺胺、硫脲类）、含有硫脲类的蔬菜（罗卜、白菜）阻止甲状腺激素的合成 隐性遗传的先天缺陷（过氧化酶或蛋白水解酶等缺乏） 甲状腺激素生物合成或 分泌障碍 甲状腺肿 散发性甲状腺肿 (sporadic goiter),一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,2、病理 最显著的病理改变 滤泡的高度扩张，充满大量胶体 滤泡壁细胞变为扁平 形态方面 弥慢性 结节性,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,（二）临床表现： 1、甲状腺肿大 早期双侧弥满性 进展结节性 纤维化和钙化 囊肿形成、囊内出血 继发性甲亢 恶变,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,压迫症状 压迫气管呼吸困难、气管软化 压迫食管吞咽不适 压迫深部大静脉面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张 压迫喉返神经声音嘶哑 压迫颈交感神经霍纳氏（Horner)综合征,气管受压左移,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,2、甲状腺功能和性质变化 继发甲状腺机能亢进 发生恶变。,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,（三）治疗 1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿 多食含碘丰富的海带，紫菜等。 220岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿 服少量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用3060mg bid，36个月一疗程。,一、单纯性甲状腺肿（simple goiter）,3.以下情况施行甲状腺大部切除术。 压迫气管、食管、喉返神经、交感神经节和颈深静脉而引起临床症状者。 胸骨后甲状腺肿。 巨大甲状腺肿影响工作生活者。 结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。 结节性甲状腺肿疑有恶变者。,腔镜下甲状腺切除技术,微创 美容 严格的定位技术及控制适应症 超声刀在甲状腺手术中的应用,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（一） 甲亢临床分类： 1、毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)原发性甲亢（primarythyroidism）Gravers病： 最为常见，2040岁女性多见。甲状腺肿大功能亢进。腺体呈弥漫性、对称性肿大，常伴有眼球突出，亦称突眼性甲状腺肿(exophthalmic goiter)。有时伴有胫前粘液水肿。,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,2、毒性多发结节性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)继发性甲亢（secondarythyroidism）： 较少见，多见于40岁以上，结节性甲状腺肿或甲状腺瘤多年，出现功能亢进。多无眼球突出和胫前粘液水肿，易发生心肌损害。,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,3、毒性甲状腺腺瘤(toxic thyroid adenoma)高功能腺瘤： 更少见，不突眼，无胫前粘液水肿。病因不明，腺体内有单个高功能结节，周围腺组织萎缩。,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（二）临床表现(Gravers病) 1、甲状腺肿大 2、突眼症 3、神经系统：多亢奋 4、高代谢综合征 5、心血管系统： 特征脉率、休息及睡眠时仍快，脉压增大。是判断病情程度和治疗效果的重要标志。,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,6、消化系统 食欲、体重、大便次数 7、血液系统 wbc、紫癜、贫血 8、运动系统 肌肉无力 9、生殖系统 女性月经、闭经 男性阳萎 10、皮肤及肢端表现 胫前粘液水肿，皮肤暗红、变后,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（三）辅助检查 1.血T3、T4测定 2.甲状腺摄I131率测定：2小时大于25%，或24小时大于50%，或峰值前移。 3.基础代谢率(BMR)测定,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（四）治疗 控制甲亢症群的基本方法为： 抗甲状腺药物 放射性同位素碘 手术 三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,1、抗甲状腺药物治疗 适用于 症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者； 20岁以下青少年及儿童，老年患者； 妊娠妇女； 甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者； 手术治疗前准备； 辅助放射性131碘治疗。,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,2.手术治疗 （1）手术指征： 抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者 碘治疗后复发者 中度以上的Graversb病 毒性腺瘤和毒性结甲 胸骨后甲状腺 腺体较大，压迫邻近器官,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（2）手术禁忌证： 青少年甲亢 症状较轻者 高度突眼症，术后有加重的可能 患有其他重病或不适宜于手术的情况,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（3）术前准备 ： 术前检查： 测定基础代谢率 喉镜检查 心电图检查 颈部X线摄片 血磷、血钙测定,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,药物准备 是保证手术顺利进行及减少术后并发症的关键 碘剂准备 硫氧嘧啶碘剂 心得安 甲亢症状基本控制指标： 情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率90次/分 BMR+20%,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,（4）手术及手术后注意事项： 麻醉 术中严格止血、保护甲状旁腺、避免喉返神经损伤 术后继续服碘剂 术后观察和护理,术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息 原因 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预防,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,术后并发症 2 喉返神经损伤 0.5，原发性和继发性；永久性和一过性 原因 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处理：无特殊，6月后健侧代偿 预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,术后并发症 3 喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤） 处理：无特殊，6月后健侧代偿 预防：紧贴上极，分别结扎,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,术后并发症 4 手足抽搐 永久性和一过性 原因 误切 血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自 体移植,二、甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,术后并发症 5 甲状腺危像 原因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治疗 肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 支持 洋地黄 预防,三、甲状腺炎,甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺病， 亚急性甲状腺炎又称巨细胞甲状腺炎 近期病毒感染后出现甲状腺疼痛、肿大，可伴有或上感症状。 甲状腺弥漫或不对称性轻至中度肿大，触痛。 实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少。血T3，T4增高，而血 TSH降低，测摄碘率可降至5%10%以下。这一特征对诊断本病有重要意义。 泼尼松实验治疗有效,三、甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎或称桥本病 由于自身免疫因子引起腺体淋巴细胞浸润的慢性甲状腺发炎. 一般呈弥漫性肿大，对称，表面光滑，质硬 基础代谢大多正常或偏低，血沉快，血浆中白蛋白常呈减少，而丙种球蛋白则增加。 不宜手术治疗，长期口服甲状腺干制剂有效,四、甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)： 1病理及特点 滤泡状腺瘤 乳头状腺瘤 混合型腺瘤 特点： 多为单发结节，包膜完整； 肿瘤组织与周围甲状腺组织不同； 腺瘤内部结构相对一致； 周围