周围血管和淋巴管疾病 5

周围血管和淋巴管疾病,病理改变,狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,临床表现,1 疼痛 2 浮肿 3 感觉异常 4 皮肤温度的改变 5 色泽的改变 6 形态改变 7肿块 8 营养性改变,疼痛,1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉（抬高），静脉 温度： 2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛,肿胀,1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音 3、淋巴性：象皮肿,感觉异常,1、沉重：A，V 2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退,皮温改变,与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带 1 动脉疾病：1）闭塞性疾病 2）扩张性疾病 2 静脉性疾病 3 动静脉瘘,色泽改变,1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死 3、运动性色泽改变：动脉供血不足 4、体位性色泽改变,形态改变,1、动脉形态改变： 搏动减弱或消失 杂音 形态和质地：粥样 硬化，动脉呈屈曲状，增硬和结节 2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连,肿块,1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤,营养性改变,1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍 2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽 3、肢体增长变粗：先天性AVF,周围血管损伤,病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,临床表现和诊断,表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查： 无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,治疗,1、急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 2、手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术,术后观察及处理,彩超定期检测： 通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压 抗生素 换药,血栓闭塞性脉管炎,Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO),病 因,1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现,皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽,分 期,第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐,诊断要点,男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,辅助检查,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）解张试验 2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影,鉴别诊断,1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,处理原则,解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂 2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持 3、针刺：体针，耳针 4、高压氧治疗 5、抗生素,手术治疗,1.腰交感神经节切除术 腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。手术需切除24腰交感神经节和神经链。 2.动脉血栓内膜剥除术 3.动脉旁路移植术 4大网膜移植术,3.动脉旁路移植术 适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体大隐静脉或人工血管，在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植（图2-117），使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。 图2-117 动脉旁路移植,图2-118,手术治疗,5.肢体静脉动脉化 适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。 6.截肢术,坏疽处理： 1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术 疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis obliterans, ASO,病因和病理,发病机制 1 内膜损伤及平滑肌细胞增生 2 血流对内膜的损伤 3 动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积,合 成 功 能,前列腺环素 (prostacyclin, PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(ADPas),组织壁纤溶酶原 活化因子 (tissue-type plasminogen activator, tPA),蛋白S (proteinS),Von willebrand因子 (VWF), FN,血栓素A2 (thromboxin TXA2) ADP,血小板 粘集,纤维蛋白降解,蛋白C 激活,a、a 因子降解,连接血小板糖蛋白 受体(GPIB)与胶原 纤维,内皮损伤内皮下胶原暴露,启动凝血过程,活化血小板,内源性,外源性,a,组织因子,a,a,a,a,凝血酶原,凝血酶原a,纤维蛋白原,纤维蛋白a,纤维蛋白,纤维蛋白,降解产物,血小板黏附,释放颗粒和TXA2,形成血小板粘集堆,a,纤溶酶原,前活化因子,纤溶酶原,活化因子,纤溶酶原,纤溶酶,血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程,病因和病理,高危因素 1 高脂血症 2 高血压 3 吸烟 4 糖尿病 5 肥胖,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿 辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线： 钙化动脉造影MRA、DSA,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,治 疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 2、手术治疗： 经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,动脉栓塞 Arterial embolism,概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现,病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管 病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死,临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影 响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒（彩超） 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查,治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗 1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓 术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,静脉疾病,下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,解 剖,胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支,下肢静脉血液回流因素,1、心脏搏动的唧筒作用 2、呼吸时胸腔内负压 3、下肢肌肉收缩作用 4、静脉瓣膜单向开放作用,单纯性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins,病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高 病理： “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，