骨关节炎的中医药防治

一、概念 骨关节炎是在机械性和生物性因素作用下，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨正常合成与降解失衡，导致关节软骨退变、纤维化、软骨下骨硬化、囊性变及骨赘形成，出现关节疼痛、活动限制等表现的一种疾病。 二、骨痹定义 （一）中医没有骨关节炎的病名，但根据其临床表现，属于中医“痹证” “骨痹”范畴。骨痹病名首见于黄帝内经 。 （二） 素问·长刺节论篇：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。 ”指出骨痹的发病部位在骨，临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。 （三） 素问·气穴论：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”指出骨痹发病原因为寒邪久羁，气血失调。 （四）骨痹定义：是因气血亏虚，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅、筋骨失养的病证。主要表现为肢体关节沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形强直、拘挛屈曲 三、骨痹的病因病机 （一）病因 骨痹的病因主要有：感受外邪、正气亏虚、痰瘀互结。 1. 感受外邪 包括风寒湿邪侵袭人体，导致邪气留滞筋骨关节，经络气血运行不畅，而发为骨痹；或者湿热之邪侵袭人体，导致邪气留滞筋骨关节，经络气血运行不畅，从而发为骨痹。 2. 正气亏虚 （ 1 ） 内经强调“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人” ， “不与风寒湿气合，故不为痹。” 诸病源候论：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹也由人体虚，腠理开，风邪在于筋故也” 。指出正气亏虚为痹病发生原因。 （ 2 ） 素问·逆调论 “肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也” 。指出肾虚髓减是骨痹的病因。 3. 痰瘀痹阻 （ 1 ）痰的主要生成包括：饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，外感湿邪，聚而生痰，痰湿内停。淤的主要生成包括：痹久入络，血行迟缓，瘀血内生。 痰瘀形成以后，往往形成一种痰瘀互结的局面，痰瘀阻滞经络，至使经络气血运行不畅，凝聚骨节，发为骨痹。 （ 2 ）清代王清任医林改错·卷下中提出“痹有瘀血”观点并创身痛逐瘀汤治疗。 （ 3 ）叶天士在临证指南医案卷七 “痹”篇中提出“久病入络”的学术思想。他提出“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络” 。指出痹证日久，痰瘀互结，阻滞经络，提出运用虫类药治疗痹证。 （二）病机 1. 骨痹的主要病机为经络气血运行不畅，筋骨失养。 2. 骨痹病位主要在骨，可涉及筋、肉、关节，与肝脾肾密切相关。 3. 病性：多虚实夹杂。实为风、寒、湿、热、痰、瘀，虚为肝脾肾亏虚。 四、骨痹的中医治疗 中医治疗骨痹，方法众多，多配合治疗，往往能取得较好的疗效，主要包括中药治疗、内服汤药治疗、针灸治疗、针刀治疗、推拿按摩、熏蒸治疗、外敷治疗、中药离子导入。主要分为内治和外治两大类。 （一）中药治疗 1. 治则治法 （ 1 ）扶正：补益肝肾，调和气血。 （ 2 ）祛邪：祛风散寒，利湿清热；活血化瘀，化痰通络。 2. 辨证论治辨证分型 骨痹的辨证分型分为四种：寒湿痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚、痰瘀互结。 （ 1 ）寒湿痹阻 证候：四肢关节疼痛，或有肿胀，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，昼轻夜重，怕风冷，阴雨天易加重，肢体酸胀沉重。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉象弦紧。 以关节疼痛、肢体酸胀沉重、怕风冷、阴雨天易加重为辨证要点。 治法：散寒除湿，祛风通络。 方药：薏苡仁汤加减。 薏苡仁 30g 、苍术 15g 、川芎 12g 、当归 12g 、麻黄 9g 、桂枝 12g 、羌活 15g 、独活 20g 、防风 12g 、制川乌 10g （先煎） 、川牛膝 20g 。 方解：方中薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；川牛膝活血通络。 加减法：如关节肿胀或有积液，可加茯苓、泽泻、车前草；如上肢痛甚加细辛、片姜黄；下肢痛甚加松节、钻地风；如服药后有咽干、咽痛等症出现，可酌加麦冬、生地、玄参。 （ 2 ）湿热痹阻 证候：关节红肿，灼热焮痛，或有积液，或有水肿，肢节屈伸不利，身热不扬，汗出烦心，口苦粘腻，食欲不振，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉象滑数。 以关节红肿热痛、口苦粘腻、纳呆、苔黄腻为辨证要点。 治法：清热除湿，蠲痹通络。 方药：四妙丸合宣痹汤加减。 苍术 15g 、黄柏 10g 、薏苡仁 30g 、土茯苓 30g 、栀子 10g 、金银花 20g 、连翘 15g 、川牛膝 20g 、防己 10g 、赤芍 15g 。 方解：方中金银花、连翘、黄柏、栀子清热解毒；生薏米、土茯苓、防己清热除湿；苍术健脾燥湿；赤芍、牛膝活血通络。 加减法：如发热、关节红肿明显者加豨莶草、海桐皮；如关节积液或有浮肿者加车前草、泽泻、赤小豆；如关节僵硬、疼痛剧烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。 （ 3 ）肝肾亏虚 证候：腰脊疼痛，上连项背，下达髋膝，僵硬拘紧，转侧不利，俯仰艰难。腹股之间，牵动则痛，或有骨蒸潮热，自汗盗汗。舌质尖红，苔白少津，脉象沉细或细数。 以腰髋疼痛，脊柱僵硬拘紧，腹股之间牵动则痛为辨证要点。 治法：补益肝肾，活血通络。 方药：独活寄生汤加减。 独活 15g 、桑寄生 30g 、熟地黄 20g 、羌活 12g 、杜仲 12g 、枸杞子 15g 、土鳖虫 10g 、川芎 15g 、当归 15g 、白芍 15g 、川牛膝 20g 。 方解：方中熟地、杜仲、枸杞子、桑寄生补益肝肾；独活、羌活祛风湿；土鳖虫、当归、川芎、白芍活血化瘀；川牛膝活血通络。 加减法：如有骨蒸潮热，自汗盗汗、腰髋灼痛者，加柴胡、丹皮、知母；熟地黄改用生地黄：如恶寒、肢冷，得热痛减，加桂枝、川椒、熟附子。 （ 4 ）痰瘀互结 证候：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重，甚则畸形、僵硬、强直。肢体屈伸不利，动则痛剧，肌肤有痰核，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉沉细或弦涩。 以关节疼痛、肿胀变形、动则痛剧、难以屈伸、舌质紫暗为辨证要点。 治法：活血化瘀，化痰通络。 方药：当归没药丸合指迷茯苓丸加减。 黄芪 30g 、当归 15g 、川芎 12g 、桃仁 10g 、红花 10g 、制乳香 6g 、制没药 6g 、炮山甲 9g 、土鳖虫 10g 、半夏 10g 、白芥子 10g 、全蝎 6g （研冲） 。 方解：方中黄芪、当归、川芎补益气血；桃仁、红花、乳香、没药、山甲、土鳖虫活血化瘀；全蝎祛风解痉；白芥子、半夏化痰散结。 加减法：关节红肿疼痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖；关节冷痛，得热痛减者加桂枝、制附片。 3. 注意辨病位用药 （ 1 ）颈椎骨刺压迫经络出现颈部活动不适、酸重、上肢麻木、肩背疼痛者，加用葛根、桂枝，以祛风通络，柔筋止痛。伴有眩晕、头痛者、加菊花、天麻，以祛风清热、平肝熄风。 （ 2 ）腰椎骨刺压迫三阳经出现下肢疼痛剧烈、麻木者，加用白芍、川牛膝、伸筋草，以柔肝舒筋、缓急止痛。 （ 3 ）腰痛明显者，加用土鳖虫、川断，以补肝肾、强筋骨，活血止痛。 （ 4 ）双膝关节疼痛不肿者加全蝎、玄胡，以活血止痛。 （ 5 ）伴有肿胀或积液者，加土茯苓、车前草，清热利湿，消肿止痛。 （ 6 ）足跟痛行走困难者加两头尖，钻地风，以软坚散结、活血止痛。 （二）针灸治疗 针灸治疗通过刺激局部或全身穴位，可有效疏通全身或局部经络，起到祛风散寒，活血通络作用。 1. 腰椎关节可选用肾俞、大肠俞、关元俞、气海、委中、昆仑。 2. 腰骶关节可选用关元俞、小肠俞、膀胱俞、腰阳关、委中、昆仑。 3. 髋关节可选用环跳、居髎、阳陵泉、绝骨。 4. 膝关节可选用内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴。 5. 针刺得气后用提插捻转补泻法，留针 15-30 分钟，隔日 1 次， 10 次为 1 疗程。 （三）针刀治疗 1. 选取关节周围痛点及硬结，松解剥离组织粘连，恢复肌腱、韧带动态平衡，疏通经络，缓解疼痛。 2. 根据生物力学松解高张部位，重建动态平衡。 3. 刺激穴位，改善血运及滑液分泌。 （四）推拿按摩 1. 传统认为推拿按摩具有疏通经络、行气活血、舒筋缓急、调理关节、调节脏腑的作用。 2. 现代研究证实推拿按摩具有促进局部血液循环，消退关节周围软组织炎症反应，降低关节内压、骨内压，缓解软骨组织的降解，促进损伤软骨的代谢和修复。 3. 主要方法 : 松解法、拨离手法、屈伸牵引法、整理法等。 （五）熏蒸治疗 1. 中药薰洗疗法具有扩张血管，增强代谢，改善循环，加强营养，消炎止痛和调节神经系统功能的作用。 2. 现代医学认为，热作用于皮肤，可使温度感受器受到刺激，抑制疼痛反射；深部透热，可作用于关节、韧带和骨骼，可使肌梭兴奋性下降，缓解肌肉痉挛；可使血管扩张，增加血液循环，减轻局部充血，促进炎症吸收，起到治疗作用。 3. 常选用具有温经散寒除湿，活血化瘀通络的药物：川乌、草乌、桂枝、桑枝、羌活、独活、透骨草、伸筋草、路路通、桃仁、红花、三棱、莪术、川芎、艾叶等。 （六）外敷治疗 1. 中药外敷治疗是将药物制成膏或散剂，直接敷贴于患处。利用药物加热后的热能及药物本身的作用，具有双重功效，热能可使皮肤黏膜充血扩张，使药物的有效成分能渗透到关节组织内；所用中药具有活血通络、祛风除湿的作用。 2. 两者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用。 3. 常用药物有麻黄、桂枝、生川乌、生草乌、制乳没、骨碎补、川断、羌活、独活、牛膝、木瓜、当归、红花、松香等。 （七）中药离子导入法 1. 用离子机脉冲电位对穴位刺激，通过直流电使药物离子透入病变局部，减少组织液渗出，解除对神经的压迫，通络而镇痛。 2. 常用药物有当归、赤芍、威灵仙、仙灵脾、透骨草、羌活、独活、防风、刘寄奴、延胡索、桂枝、细辛、苍术、红花、木香、陈醋等。 五、骨痹的中医调护 包括饮食调护、起居调护、情志调护。 （一）饮食调护 1. 素问·五脏生成篇：“多食甘，则骨痛而发落” 。从五行相克的角度指出多食甜食易得骨病，提醒我们不要偏食甜食。 2. 宜多食含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。 3. 宜多食含组氨酸的食物，如稻米、小麦和黑麦，组氨酸有利于清除机体过剩的金属。 4. 宜多食用富含胡萝卜素，黄酮类，维生素 C 和 E 以及含硫化合物的食物。 5. 宜经常吃新鲜的菠萝，可减少患部的感染。 6. 宜重视补钙。应以食补为基础，要注意营养的平衡，多食奶制品（如鲜奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等） 、蔬菜（如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。 7. 同时应多见阳光及补充维生素 D ，以促进钙吸收。 8. 必要时，适量补充钙剂。 9. 保证每天都吃一些富含维生素的食物，如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。 10. 禁服铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。 11. 茄属蔬菜，如西红柿、土豆、茄子、辣椒等及烟草中的生物碱能使关节炎症状加重，最好不食。 12. 还可根据辨证分型采取不同种类药食调理： （ 1 ）肾阳亏虚型：仙灵脾、仙茅、仙鹤草加动物腔骨、排骨同食。 （ 2 ）肝肾阴虚型：枸杞子、熟地黄、何首乌与甲鱼同食。 （ 3 ）脾肾阳虚型：板栗、牛羊肉、大枣、补骨脂、杜仲、桑寄生等。 （二）起居调护 1. 避免长时间让关节固定在同一姿势，如跪坐、盘腿、蹲；避免长时间站立、行走。 素问·宣明五气篇：“久立伤骨，久行伤筋。 ”尽量避免关节负重运动如跳舞、爬山、打拳。必要时可使用拐杖或助行器减轻关节负担。 2. 可做骑车、散步、游泳等有氧运动。 3. 关节肿痛急性期，应注意休息，减轻关节负荷；肿痛消退后可适度关节功能锻炼，坚持每日做膝关节的屈伸和旋转运动。 4. 注意保暖，避免寒冷潮湿环境的不良刺激。 素问·痹论篇：“风寒湿三气杂至，合而为痹也” 、 “以