困难学生认定自评表

医药高等专科学校学生个人自评表姓名： 系部： 专业： 学号：1、生源所在地处：选项：（ ） A.城镇 B.农村2、家庭类型：选项：（ ） A.健全 B.孤儿 C.单亲 D.残疾 E.军烈属 F.离异 G. 重病3、每月伙食支出（平均）：选项：（ ） A.450元以下 B.450-500元 C.500-600元 D.600-800元 E.800元以上4、每月其他支出：选项：（ ） A200元以下 B200250元 C250300元 D300元以上5、上学年受资助类型： 受资助金额： A.无资助 B.已受资助，金额在3000元以下 C. 已受资助，金额在3000元(含3000元)以上6、奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支 选项：（ ） A.全部用于必要学习和生活开支 B.大部分用于学习和生活开支 C.较少部分用于学习和生活开支 D用于其它消费7、生活节俭、不铺张浪费 选项：（ ） A.十分符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合 8、衣着朴实，不互相攀比，不购买名牌服装等选项：（ ） A.符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合9、爱护公物、珍惜粮食、节约水电选项：（ ） A.完全做到 B. 基本做到 C.未做到 10、个人高档消费品配置情况（可多选）：选项：（ ） A高档手机 C.其它不必要的高消费品 C无11、积极参加学校或系部组织的公益劳动：选项：（ ）A. 完全做到 B基本做到 C.未做到 12、参加学校勤工助学过程中是否有由于工作辛苦而不去上班的现象选项：（ ）A有 B.无 13、本学年有无违纪现象：选项：（ ） A.违反校规校纪 B违反所在系部规定 C.其他（学校、系部以外） D.无学生本人自我评价：（自己的贫困程度、平时表现作小结。） 学生本人签字：填表说明：1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容；2.学生一旦申请家庭经济困难认定，系部将对其名单及评定分档情况进行公示。