本-诊断学-头-2012-3

,同学们好！,诊断学,诊断学教研室,肾病综合征,尿蛋白超过3.5g/d 血浆白蛋白低于30g/L 水肿 血脂升高 其中两项为诊断所必需。 三高一低：即浮肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症,肾性水肿,基本病生改变就是水钠储留 肾病性水肿-主要是由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；这个时候血液中的蛋白含量低，组织间隙蛋白含量也就低(1gL)，所以水肿多从下肢部位开始。 肾炎水肿-主要由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数 (肾小球滤过率肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。血容量扩张，这时会伴肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因毛细血管通透性增加、高血压等因素而使水肿持续和加重。因此这个时候的水肿组织间隙的蛋白含量高(可高达10gL) ，水肿多从组织疏松部位如眼睑、颜面部开始。,第三章 头部,第一节 头发头皮 第二节 头颅 第三节 颜面及器官,【学习目标】 熟悉头部的检查内容、顺序和方法。 熟悉咽部及扁桃体的检查方法及异常改变的临床意义。 了解头部异常体征的临床意义。,第一节,头发、头皮,头发和头皮,检查头发应注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。伤寒、甲状腺功能低下、斑秃、放疗、化疗均可引起脱发。 头皮：分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。,斑秃,疖,第 二 节,头 颅,头颅,注意大小 外形变化 有无运动异常 大小以头围来衡量 方法：经眉弓、枕骨粗隆 成人53cm,头颅,头颅大小异常及畸形是一些疾病的典型特征。 小颅 尖颅（塔颅） 方颅 巨颅 长颅 变形颅,小颅,小儿囟门多在1-1.5岁内闭合。 过早闭合，形成小颅畸形，同时伴智力发育障碍。,尖颅(塔颅),头顶尖突高起，与颜面比例异常。 由于矢状、冠状缝早闭。（正常人骨缝大约在出生后6个月骨化） 先天性疾患尖颅并指（趾）畸形,方颅,前额两侧突出，头顶平坦呈方形。 小儿佝偻病 先天性梅毒,巨颅,额、顶、颞、枕部突出膨大，呈圆形，颜面相对小。 因小儿颅骨骨缝未闭合前，如颅内发生某些病变（如结脑），影响脑脊液循环，引起脑室积水。 由于颅内压增加，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露落日现象。,巨 颅,长颅,肢端肥大,长颅 见于Manfan综合征及肢端肥大症。 变形颅 发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎Paget病。,头部运动异常,活动受限 颈椎疾病 不随意运动 震颤麻痹 点头运动与颈动脉搏动一致，Musset征严重主动脉瓣关闭不全,第三节,颜面及其器官,颜面及其器官,眼 耳 鼻 口腔 腮腺,一、眼,功能检查 外眼检查 眼前节检查 眼底检查,眼部检查的意义,眼睛是身体的窗户 全身、心血管疾病 颅脑中枢 代谢性、内分泌疾病,（一）眼的功能检查,视力：不属于常规检查的内容 远视力 近视力 属专科检查范围： 视野 色觉 立体视的检查,远视力检查,国际标准视力表 12行 检查距离 5米 先右后左，遮盖一眼，分别检查 检查顺序 裸眼视力（Unaided acuity） 针孔视力（Pinhiole test） 矫正视力（Corrected acuity）,不能用视力表检查的视力,低于0.1，缩短检查距离，视力为 实测距离/5*0.1 数指（CF） 1m 手动（HM） 5cm 光感 (LP) 暗室 无光感（NLP）,近视力检查,近视力表 检查距离 33cm,（二）外眼检查,眼睑 泪囊 结膜 眼球,眼睑,睑内翻由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于砂眼 上睑下垂 双侧先天性上睑下垂、重症肌无力 单侧各种原因引起的动眼神经麻痹，如蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等,眼睑,眼睑闭合障碍 双侧甲亢 单侧面神经麻痹 眼睑水肿 由于眼睑皮下组织疏松，许多疾病引起的水肿在轻度和早期，可出现于此。 肾炎、慢性肝病、血管神经性水肿、营养不良性、贫血、,眼睑,此外，还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。,上睑下垂,眼睑闭合障碍,眼睑水肿,泪囊,方法：瞩病人双眼上看，双手拇指轻压病人双眼内眦下方，挤压泪囊。 观察：有无分泌物、泪液。注意分泌物性质。 急性炎症避免检查。,结膜,分睑结膜、球结膜、穹隆部结膜 检查上睑结膜时需翻转眼睑。 要领：示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处边缘，瞩被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。,结膜,充血 结膜炎 颗粒、滤泡 砂眼 苍白 贫血 发黄 黄疸 大片出血 高血压、动脉硬化 出血点 亚急性心内膜炎、败血症 水肿 颅内压增高、严重水肿 除砂眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。,结膜充血,砂眼,砂眼,结膜苍白,结膜出血,结膜充血、水肿,眼球,注意外形与运动 眼球突出 突出于眉弓之外 单侧 眶内占位、局部炎症。 双侧 甲亢。 还有其它眼征。,其它眼征,Graefe(格雷费)征 眼球下转时，上睑不能相应下垂 Stellwag(施特尔瓦格)征 瞬目(即眨眼)减少 Mobius(默比厄斯)征 集合反射减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚 Joffroy(若夫鲁瓦)征 上视时无额纹出现 上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露,Graefe(格雷费)征 眼球下转时，上睑不能相应下垂,Stellwag(施特尔瓦格)征 瞬目减少,Mobius(默比厄斯)征 集合反射减弱,Joffroy(若夫鲁瓦)征 上视时无额纹出现,眼球突出,眼球突出,眼征,眼球突出,眼球突出,眼球突出,眼球凹陷,单侧 Horner综合征 即霍纳氏综合征，指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状，伴有同侧结膜充血及面部无汗。 眶尖骨折 双侧 严重脱水、老年人眶内脂肪萎缩,眼球凹陷,眼球萎缩,眼球运动,方法：见下图 运动障碍：动眼、外展、滑车神经麻痹 眼球震颤是指眼球发生一系列有节律性的快速往返运动，是眼肌不自主运动的表现，以水平震颤最常见。自发性眼球震颤常见于内耳或小脑疾病。见于耳源性眩晕、小脑疾患,眼球运动的检查方法,斜视,眼内压,方法：触诊法或眼压计检查。 减低：眼球萎缩、脱水 增高：青光眼,（三）眼前节检查,角膜 巩膜 虹膜 瞳孔,角膜,注意透明度 感觉十分灵敏 有无云翳、白斑、溃疡、新生血管 如云翳、白斑发生在瞳孔区，可影响视力 角膜周围血管增生砂眼 角膜软化维生素A缺乏,角膜白斑,角膜环,老年环 角膜边缘出现灰白色浑浊环 是类脂质沉着的结果。 无临床意义,老年环,角膜环,色素环（凯费环） 黄或棕褐色环，外缘清，内缘模糊 是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性。,凯费环,巩膜,正常瓷白色，不透明 黄疸与其他黄染的区别 黄疸时巩膜、软腭较早出现，黄染先出现皮肤 黄疸近角巩膜缘处黄染轻，远角巩膜缘处黄染重 黄染近角巩膜缘处黄染重，远角巩膜缘处黄染轻 脂肪斑 中年以后内眦部黄色斑块，不均匀脂肪沉着,巩膜黄染,巩膜黄染,虹膜,中央有圆形孔洞即瞳孔，有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔大小。正常纹理近瞳孔部分清晰呈放射状，周边呈环形排列。 纹理模糊 虹膜炎症 形态不规则 粘连、外伤、先天性虹膜缺损,虹膜缺损,瞳孔,形状与大小 正常圆形，双侧等大。 室内光线下3-4mm，生理状况下可改变。 瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，由副交感神经支配；瞳孔扩大肌收缩，瞳孔扩大，由交感神经支配。检查时应注意其形状、大小、两侧是否等大、等圆，对光及调节反射等。 病理下大小、形状均可出现改变。,瞳孔大小变化,缩小 虹膜炎症、中毒（有机磷、毒蕈）、药物（毛果芸香硷、吗啡、氯丙嗪） 扩大 外伤、药物反应（阿托品）、濒死状态 大小不等 颅内病变，如脑疝时,大小变化,瞳孔大小不等,瞳孔形状变化,椭圆形： 青光眼、眼内肿瘤 不规则： 虹膜粘连,青光眼瞳孔改变,瞳孔不规则,瞳孔反射,对光反射 直接、间接。 方法 光线刺激-缩小，移开光源-复原 迟钝、消失昏迷,瞳孔反射,调节与集合反射 方法：1m处移动到5-10cm处 均消失动眼神经麻痹 调节反射消失，集合反射存在（阿罗氏瞳孔）动脉硬化、脑外伤,二、耳,耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三部分。 1、外耳 耳廓 外耳道 2、中耳 3、乳突 4、听力,外耳,耳廓 有无发育畸形，有无痛性结节（痛风） 耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。 牵拉或触诊耳廓 引起疼痛，常提示有炎症。 外耳道 注意皮肤是否正常，有无溢液。 外耳道炎 黄色液体流出,痒、痛感 疖肿 局部红肿热痛，并耳廓牵拉痛 急性中耳炎 脓液流出、伴发热 颅底骨折 外伤后血液及脑脊液流出,耳廓及耳周检查,正常标志 视诊-大小、位置、对称 触诊-耳廓、耳屏、耳后区 异常-炎症、肿瘤、畸形,耳廓畸形,痛风结节,检查外耳道,成人牵引耳廓向后上方，儿童向后下方 观察耳道是否通畅，有无耵聍异物新生物畸形 耳道壁是否红肿，有无分泌物,成人外耳道检查方法,耳,鼓膜 需用耳镜 乳突 耳廓后方局部皮肤红肿、乳突有明显压痛，有时可见瘘管乳突炎（由于化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎） 听力 粗测 1米外机械表或捻指声。 精测 音叉、电测听 听力减退应进行精测或专科检查。,检查耳鼓膜,鼓膜：位于外耳道底与中耳鼓室之间，外面向前、下外倾斜，为椭圆形的浅漏斗状半透明薄膜，中心向内凹陷 异常表现 充血、肿胀 大疱 穿孔 内陷 积液,鼓膜穿孔,鼓 膜 穿 孔,鼓 膜 中 央 性 穿 孔,急 性 中 耳 炎,任 氏 试 验,韦 氏 试 验,三、鼻,视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。 皮肤的色泽和外形: 有无充血肿胀皮损鼻骨骨折和畸形 系统性红斑狼疮-鼻梁部出现红色斑块，病损处高起皮肤并向两侧面颊部扩散。 蛙状鼻-鼻翼外突，鼻腔阻塞、鼻梁增宽变平。见于肥大性鼻息肉 鞍鼻-鼻骨破坏，鼻梁塌陷。见于鼻骨骨折、发育不良、先天梅毒和麻风病 鼻翼扇动-呼吸困难所致。吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎） 、支气管或心源性哮喘发作时,蝶形红斑,蝶形红斑,蛙鼻,鞍鼻,酒渣鼻,酒糟鼻，发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚。 螨虫感染。,酒糟鼻 roscea,鼻缺损,检查鼻前庭,方法用拇指抬起鼻尖，不要用窥鼻器 观察观察有无充血、肿胀、渗出、糜烂、皲裂、新生物,鼻,鼻中隔 偏曲：明显偏移，致一侧鼻腔变窄，呼吸障碍.可引起神经性头痛，出血。 穿孔：病人可鼻腔中哨声，对侧鼻孔有亮光透入。多由外伤、炎症引起。 鼻衄 单侧局部因素外伤、炎症、鼻咽癌、局部血管损伤、鼻中隔偏曲等 双侧全身性疾病传染病、血液病、高血压、肝病、VitC缺乏等。 妇女如发生周期性鼻出血子宫内膜异位症,鼻,粘膜 急性炎症充血、肿胀、分泌物增多 慢性炎症 肥厚性粘膜充血、组织肥厚、鼻甲增大、鼻腔狭窄、易鼻塞 萎缩性鼻腔扩大，分泌物减少，粘膜萎缩，嗅觉减退或消失,鼻 息 肉,慢性化脓性鼻窦炎 （前组）,肥厚性鼻炎,萎 缩 性 鼻 炎,鼻,鼻旁窦 鼻腔周围与之相通的含气的骨质空腔。共4对。 引流不畅时，易发生炎症。出现鼻塞、流涕、头痛，局部压痛。 包括上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦。 蝶窦位深，不能在体表检查压痛,鼻窦体表投影,鼻窦压痛检查法,四、口腔,口唇：注意颜色，有无疱疹，口角糜烂及有无歪斜 苍白 贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全 深红 急性发热性疾病 紫绀 心、肺功能不全 疱疹 单纯疱疹病毒感染引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒等 口角糜烂 核黄素缺乏 肥厚增大 粘液性水肿、肢端肥大症、呆小病等,唇裂,口腔