研究生课件女性生殖道感染性疾病的诊治2011

女性生殖道感染的现状与对策 浙江大学医学院附属妇产科医院 周坚红 2011年10月,女性生殖道感染（RTI）,定义：体内微生物平衡失调及通过性接触或医疗操作使病原体（病毒、细菌等）由体外进入体内引起的生殖器官的感染 包括：性传播感染、内源性感染和医源性感染 全球性的重大社会及公共卫生问题 影响女性生殖道健康的常见妇科疾病之一，门诊以感染性疾病就诊者占1/2以上,全世界每天1亿多次性生活 36%生殖道感染,人群发病率高50% 复发率高30% 危害 炎症阴道炎、宫颈炎、PID 生育异常不孕症、异位妊娠、流产、死胎死产 胎儿异常早产、先天感染及新生儿感染 增加艾滋病感染和宫颈癌的发生风险 引起全社会广泛关注,女性生殖道感染（RTI）,医患双方都很棘手的疾病,女性生殖道的自然防御功能,两侧大阴唇自然合拢 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 阴道的自净作用：阴道上皮增生变厚，抵抗病原体入侵能力；阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多在3.84.4）,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮 宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵 月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染 输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵,女性生殖道的自然防御功能,女性骨盆正中矢状图,宫颈炎症,外阴及 阴道炎症,盆腔 炎症,女性生殖系统炎症包括,外阴及阴道炎症 (1)非特异性外阴炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊肿 (4)滴虫阴道炎 (5)假丝酵母菌外阴阴道炎 (6)细菌性阴道病 (7)老年性阴道炎 (8)婴幼儿外阴阴道炎,女性生殖系统炎症包括,宫颈炎症 (1)急性宫颈炎 (2)慢性宫颈炎 盆腔炎症疾病,阴道炎症, 正常阴道菌群： 需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌） 兼性厌氧菌（乳杆菌(Lactobacillus)、加德纳尔菌、大肠杆菌） 厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌） 支原体及念珠菌,阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌,滴 虫 阴 道 炎 trichomonal vaginitis,病因,阴道毛滴虫 生长温度25 40， pH5.26.6， pH7.5不生长,病因,月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖 患者的阴道pH一般在5.06.5,多数6.0 寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺 常与其他阴道炎并存,传播途径 直接、 间接,发病机制,滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞释放蛋白酶及溶血素细胞溶解、脱落。 滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。,临床表现,阴道分泌物增多 脓性-分泌物含白细胞 泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物 产生腐臭气体 外阴瘙痒 部位:阴道口和外阴,特点 稀薄脓性 黄绿色 泡沫状 有臭味,临床表现,尿频、尿痛、血尿 不孕 检查所见,阴道粘膜充血 散在出血斑点 “草莓样”宫颈 后穹隆多量白带 带虫者阴道粘膜无改变,诊断,分泌物中找到滴虫确诊 悬滴法（80%90%） 培养法（98%） 取材前2448h避免洗、药、查 取材后保暖、及时送检,阴道毛滴虫,阴道毛滴虫(染色),治疗,1、全身用药 2g,单次口服或400mg,bidtid×7 治疗期间及停药24h内禁饮酒皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。 哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。,甲硝唑,治疗,2、阴道局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次×710天或0.75%甲硝唑凝胶，5g，2次/日×7天 3、性伴侣的治疗 4、妊娠期滴虫阴道炎治疗 可致胎膜早破、早产，应积极治疗 甲硝唑2g, 单次口服,5、治愈标准 月经后复查白带，3次均阴性为治愈 6、顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑,治疗,假丝酵母菌外阴阴道炎 candidal vulvovaginitis (念珠菌阴道炎),病因,80%90%为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌(酵母相、菌丝相) 患者阴道pH在4.04.7,常4.5 条件致病菌(酵母相菌丝相) 常见诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素 其他诱因:胃肠道假丝酵母菌、着紧身化纤内裤、肥胖者,传染途径,内源性传染为主(阴道、口腔、肠道) 直接传染 间接传染,发病机制,白假丝酵母菌粘附宿主细胞形成菌丝繁殖释放侵袭性酶类炎症,糖蛋白 + 受体,激活补体旁路 趋化因子 过敏毒素,临床表现,外阴瘙痒、灼痛 尿频、尿痛、性交痛 特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣样 检查 外阴炎-地图样红斑、水肿、抓痕 阴道炎-水肿、红斑、白色膜状物,诊断,分泌物中找到白假丝酵母菌确诊 悬滴法 培养法 pH测定具有鉴别意义 pH4.5-混合感染,10%KOH, 70%80% NS, 30%50%,白假丝酵母菌模式图,白假丝酵母菌,悬滴法,培养法,白假丝酵母菌(染色),治疗,1、消除诱因 2、局部用药 咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂 qd 3、全身用药 首选:氟康唑150mg,顿服 伊曲康唑200mg, q d×35天 酮康唑200mg400mg，q d×5天,4、复发病例的治疗 5%10%复发，机制不明 月经前复查分泌物 消除诱因 检查是否合并其他感染性疾病 全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程,治疗,5、性伴侣治疗 6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物,克霉唑栓剂 制霉菌素栓剂 硝酸咪康唑栓剂,治疗,老年性阴道炎 senile vaginitis,病因,见于自然绝经及卵巢去势后妇女 原因 卵巢功能衰退 雌激素水平 上皮细胞内糖原含量 阴道pH值 局部抵抗力 炎症,临床表现,分泌物增多 外阴瘙痒、烧灼感 性交痛 检查,稀薄 淡黄 脓血性,粘膜呈 老年性改变 充血 出血点 浅表溃疡 积脓,诊断,排除其他疾病才能诊断 分泌物检查 显微镜所见 鉴别诊断,基底层细胞 白细胞 无滴虫 无假丝酵母菌,子宫内膜癌、宫颈癌 阴道癌,治疗,全身用药 HRT指南,增加阴道抵抗力,抑制细菌生长,原则,1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗q d 增加阴道酸度 甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg q d× 710天阴道用药,局部用药 雌激素软膏,细 菌 性 阴 道 病 Bacterial Vaginosis,阴道内菌群失调 乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳尔菌 阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎,病因,临 床 表 现,1040%无症状，可出现白带增多，有臭味， 外阴瘙痒等 匀质、稀薄的阴道分泌物 阴道无充血,诊 断,阴道pH4.5 匀质、稀薄的阴道分泌物 胺臭味试验阳性 线索细胞20%；或乳杆菌5，两种或以上细菌6（每高倍光镜下） 以上4条中有3条阳性即可临床诊断细菌性阴道病,治 疗,1. 全身用药： 甲硝唑400mg，Tid×7天 or 克林霉素 300mg，Bid×7天 2. 阴道用药： 甲硝唑400mg×7天 or 2%克林霉素软膏×7天 3. 性伴侣的治疗 4. 妊娠期细菌性阴道病的治疗,阴道炎的鉴别诊断,急 性 宫 颈 炎,Acute Cervicitis,病 因,感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染,临床表现,临床表现为急性炎症变化： 宫颈充血、水肿、糜烂 有粘液脓性分泌物从宫颈管流出 可引起外阴瘙痒 伴有腰酸及下腹坠痛,治 疗,针对病原体用药 原则: 及时、足量、规范、彻底，性伴同治,慢性宫颈炎 chronic cervicitis,宫颈各部示意图,病因,急性宫颈炎 (分娩、流产或手术损伤) 无急性宫颈炎病史 卫生不良或雌激素缺乏,慢性宫颈炎,病原体,主要,常见,葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌 厌氧菌,淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 单纯疱疹病毒,病理,(1)宫颈糜烂（cervical erosion),定义,原因,国外,宫颈阴道部 外观呈细颗粒状的红色区,糜烂面被单层柱状上皮覆盖 间质透出呈红色,柱状上皮异位 （columnar ectopy） 柱状上皮外翻 （columnar eversion),宫颈糜烂分3型 宫颈糜烂分3度 度 度 度,单纯型 颗粒型 乳突型,病理,(2)宫颈息肉(cervical polyp),中心: 结缔组织 伴充血 水肿 炎细胞浸润 表面: 覆盖 单层高柱状上皮,外观,光镜,病理,(3)宫颈粘膜炎(endocervicitis) 病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。,病理,(4)宫颈腺囊肿 (Naboth cyst) 糜烂愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管口阻塞 腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管腺管变窄甚至阻塞 分泌物引流受阻形成囊肿,病理,(5)宫颈肥大(cervical hypertrophy) 宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，或腺体深部粘液潴留形成囊肿 宫颈肥大，硬度，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。,临床表现,主要症状 阴道分泌物增多 尿急、尿频 腰骶部疼痛,下腹坠痛 不孕 检查 宫颈有不同程度,乳白色粘液状 淡黄色脓性 血性白带,糜烂 肥大 充血 息肉 囊肿,诊断,容易诊断,但需要明确病原体 性传播疾病高危妇女淋病奈瑟菌、衣原体检查 与早期宫颈癌或CIN鉴别 阴道B超宫颈腺囊肿,治疗,1、宫颈糜烂 物理治疗 原理：糜烂面单层柱状上皮坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖, 创面愈合需34周，病变较深者需68周 注意事项：治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间、治疗后排液、出血、创面愈合前禁忌、治疗后颈管狭窄、不孕、感染,宫颈锥形切除术,环行电切术(LEEP),手术治疗,药物治疗:局部使用腐蚀剂、中药,2、宫颈息肉的治疗,治疗,息肉摘除术,治疗,3、宫颈管粘膜炎 依培养和药敏结果行全身治疗 4、宫颈腺囊肿 囊肿大、合并感染微波、激光,盆腔炎性疾病 Pelvic Inflammatory Disease，PID,概念,CDC定义：PID指女性上生殖道感染引起的一组疾病 包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎 PID多发生在性活跃期、有月经的妇女,盆腔炎发病率,美国每年高达100万人患病，其中约20万人需住院治疗,我国PID患者亦有增加趋势，尚无确切统计数字，大约可达到9.5-14.01000,PID的高危因素,性活动：不良的性行为 下生殖道感染 ： 淋病奈瑟菌性宫颈炎 衣原体性宫颈炎 细菌性阴道病 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 避孕措施 邻近器官炎症直接蔓延,PID的后遗病变,（一）不 孕 发生率为20%-30% 盆腔炎第一次发作，发生率8%13% 盆腔炎第三次发作，发生率40%60%,PID的后遗病变,（二）异位妊娠 是正常妇女的8-10倍 盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6% 第2次发作为12% 第3次发作为22%,PID的后遗病变,（三）慢性盆腔痛 约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛 慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周 盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛12%，发作3次以上时为67%,PID的后遗病变,（四）盆腔炎反复发作 输卵管组织结构破坏 局部防御机能减退 约25%将再次发作,PID病原学,外源性病原体和内源性病原体 往往是两者同时合并存在 外源性病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体 支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种 内源性病原体：原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌 以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,PID病原学,美国Landers DV：淋球菌和