甲状腺疾病(王1)

甲状腺疾病,甲状腺的解剖生理概要,掌握甲状腺解剖的重要性,甲状腺疾病是临床常见病 很多甲状腺疾病需要手术治疗 甲状腺具有重要的生理功能 甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.,Theodor Kocher (1841-1917) 瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两侧。 上极平甲状软骨中点。 下极平第六气管软骨。 正常甲状腺重量约30g 。 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果 胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除,意义,甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。,甲状腺的手术层次,两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。,意义,甲状腺的固定,借外层被膜固定于气管和环状软骨上。 借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。,甲状腺的血管,甲状腺的动脉： 甲状腺上动脉发自颈外动脉。 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉。 甲状腺下静脉汇入无名静脉。,解剖（anatomy）,甲状腺上、下动脉的分支之间，甲状腺上、下动脉分支 与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通。,解剖（anatomy）,意义,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。 甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。 甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,解剖（anatomy）,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。 预先解剖出喉返神经。,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。 切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。,解剖（anatomy）,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素, 其结构单位是滤泡,甲状腺素的合成,甲状腺腺泡聚碘 甲状腺素是一类含碘酪氨酸的有机结合碘，有四碘和三碘酪氨酸两种（T4和T3） 碘的活化（过氧化酶的作用） 酪氨酸碘化与甲状腺素的合成,意义,临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态； 甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶,甲状腺素的主要作用,甲状腺素的主要作用是： 1.加快全身细胞利用氧的效能，增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。 2.加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生； 3.促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。,控制和调节,大脑皮层-下丘脑-垂体前叶系统的控制和调节 寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年或甲状腺素的合成发生障碍时-血中甲状腺素浓度下降-刺激垂体前叶引起促甲状腺素的分泌增加，使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快 当血中甲状腺素浓度增加至一定程度后，抑制促甲状腺素的分泌，使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度减慢,甲状腺检查法,（一）甲状腺功能检查法 （二）形态学检查法 1 颈部物理检查 2 超声波检查 3 甲状腺同位素扫描 4 颈部X线 5 CT,甲状腺疾病,（一）甲状腺功能亢进症 （二）结节性甲状腺肿 （三）甲状腺肿瘤 （四）甲状腺炎症,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,（1）原发性甲亢：Graves 病，突眼性甲状腺肿 or 毒性甲状腺肿 （2） 继发性甲亢：Plummers 病 （3） 高功能腺瘤,临床表现,（1）腺体本身 （2）植物神经系统 （3）循环系统 （4）眼征 （5）基础代谢,甲状腺呈弥漫性肿大， 情绪急噪，容易激动，失眠，怕热，多汗， 食欲亢进反而消瘦、心悸、脉快有力，脉压加大， 两手颤抖， 其中脉率增快及脉压增大尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。,诊断,（1） 基础代谢率测定。 诊断： 1根据临床表现 2基础代谢率测定：一般在清晨患者完全安静、空腹时测量血压、脉搏 基础代谢率（脉率脉压）111 正常：±10% 轻度甲亢：20-30% 中度甲亢：30-60% 重度甲亢：60%以上,（2）甲状腺吸碘率测定。 甲状腺摄碘131率 正常甲状腺：人体总量的30-40% 2小时：超过总量25%提示甲亢 24小时：超过总量50%提示甲亢,（3）血清T3、T4含量测定。,血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍,外科手术适应症,A 经药物系统治疗半年以上无效者。 B 药物治疗控制后复发。 C 腺体较大出现压迫症状者。 D 中度以上原发甲亢。 E 继发甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6个月）者。 G 怀疑合并甲状腺癌者。,甲亢的外科治疗 甲状腺大部切除术： 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺 手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢 有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早期甲亢 禁忌征： 青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病,术前准备,复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。 碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5 mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。 服法： 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。,一般准备：心理，饮食，突眼 药物准备：硫氧嘧啶类药物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得安 要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20% 术前检查：颈部透视，气管软化试验 ECG 喉镜检查声带 BMR、T3、T4 血清钙磷含量,手术时机： 症状缓解、心率小于90次、基础代 谢率在20以下 。 手术切除范围： （a） 双叶甲状腺大部切除术。 （b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。 切除要求：切除甲状腺组织的79%-90%。,甲状腺手术,The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,Subtotal Thyroidectomy,Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,Subtotal Thyroidectomy,The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.,Subtotal Thyroidectomy,Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.,Subtotal Thyroidectomy,Haslted,甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。,甲状腺手术并发症,术后呼吸困难和窒息（出血及血肿压迫