柳澄-肺曲霉菌感染的ct表现及鉴别诊断

1,山东省医学影像学研究所 柳 澄,肺曲霉菌感染的CT表现及鉴别诊断,一、肺曲霉菌感染的CT表现探讨,1、霉菌球 2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 3、侵袭性肺曲霉菌病 血管侵袭性 气道侵袭性,2,1、曲霉菌球 (aspergilloma 、fungal ball),是曲霉菌病肺内病变最常见且最易辨认的一类。它是由曲菌菌丝、 炎性细胞、纤维蛋白、黏液和组织碎屑等组成的球形物，在原处于静止期的肺结核或肺脓肿空洞或空腔再次活动时，常易感染曲菌。,3,CT典型表现（新月征）,曲菌球充满于空洞内，呈实性卵圆形肿块影，边缘清楚， 轮廓可光整或表面凹凸不平呈分叶状，无强化，可见裂隙样或环状透光区。,4,新月征2：环状透光区,5,6,霉菌球：不强化，大部分可以活动,霉菌球可以有晕征：,7,2、 变应性支气管肺曲菌病 allergic bronchopul- monary aspergillosis，ABPA,是机体对曲菌（多数是烟曲菌）抗体的过敏性反应。本病与哮喘及肺囊性纤维化有一定的关系，约有14%的长期哮喘病人和6%的肺囊性纤维化病人可以合并出现ABPA。,8,CT典型表现：,9,1、指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内,10,双侧上叶支气管扩张、粘液栓,指套征,11,多发支气管壁增厚，腔内粘液栓,ABPA中的“指套征”,12,2、支气管改变：,A.管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存,13,14,舌段支气管壁厚、腔狭窄与扩张并存,B. 支气管扩张（无粘液栓）,15,ABPA治疗前后对照,16,ABPA治疗前后对照,18,与闭塞性细支气管炎鉴别,BO管壁均质增厚，腔狭窄或扩张,BO,19,与闭塞性细支气管炎鉴别,BO有典型的马赛克征 真菌腔内粘液栓,BO,3、侵袭性肺曲霉菌病 (invasive pulmonary aspergillosis,IPA),血管侵袭性肺曲霉菌病 曲霉菌经血行播散至肺部。 病理改变主要为局部肺血管被菌丝堵塞，造 成局部肺梗死，导致肺实质受累。 气道侵袭性肺曲霉菌病： 曲菌孢子的大量吸人，菌丝在支气管黏膜上 生长，引起急性气管-支气管炎及肺炎。,20,21,侵袭性肺真菌病的CT征象多样化,斑片 （3cm） 29 （48.3） 28（96.6） 实变 7 （11.6） 3 （42.9） 团块（3cm） 20 （33.3） 10（50） 结节 (3cm） 49 （81.6） 46（93.3） 空洞 37 （61.7） 26（70.3） 晕征 41 （68.3） 新月征 19 （26.3） 枝芽征 20 （33.3） 小叶中心结节 18（30.0）,形态及密度 例数（%） 多发（%）,临床放射学杂志 2013(2):193-196,侵袭性肺曲霉菌病多样化,单发或多发的肺气腔实变23例（65.7%）为最多见的CT表现， 其次为结节或肿块影22例（62.8%）， 63.6%的结节周围出现晕征， 磨玻璃样密度灶12例（32.3%) 空洞： 72.7%的结节及43.5%的实变中有空洞形成 长征医院资料,22,血管侵袭性肺曲霉菌病的征象, 肺实变（气腔实变） 结节及肿块 空洞 晕征（halo sign） 反晕征 （reversed halo sign） 胸腔积液,23, 肺实变（气腔实变）,以叶、段或/和亚段分布实变密度 常伴：支气管征、空洞 病理：肺梗死、出血,24, 结节及肿块,结节状实变密度灶 常伴：晕征、空洞 病理：肺梗死、出血,25,多发结节灶,26, 空洞,实变或结节内部出现气体密度 病理：实变中的坏死组织排出,27,曲霉菌空洞多样化-1,28,厚壁,薄壁,曲霉菌空洞多样化-2,29,形态规则,形态不规则,肺动脉内的真菌栓子：,30,31,、晕征（halo sign）,病灶周围环状磨玻璃样密度包绕 病理：周围肺内出血,32,晕 征,反晕征 reversed halo sign,圆形磨玻璃样被实性实变肺组织环包绕 病理：肺梗死伴出血，外周重 ？,33, 胸腔积液,多发生在免疫抑制病人,34,气道侵袭性肺曲霉菌病, 支气管的改变 真菌性支气管炎 支气管增粗、树芽征 肺实质的改变 真菌性肺炎的渗出 磨玻璃样密度病灶,35, 支气管的改变,树芽征，常与肺内病灶同时出现 病理：真菌性支气管炎,36,支气管侵袭：树芽征,37,38, 磨玻璃样密度病灶（GGO）,肺窗中密度高于肺，但不掩盖肺纹理 病理：肺内炎性渗出,两种侵袭方式常常同时存在,虽然病理上分两种侵袭方式，临床上 常常同时存在。 有文献指出血管侵袭是气道侵袭的所 致，但是很多病例只有血管侵袭表现，没 有气道侵袭征象。,39,气道侵袭与血管侵袭同时存在,40,41,4、“多发、多样” 是 肺曲霉菌病的常见形式,1、多发（多个、多部位）病灶 2、多种形态的病灶同时存在,42, 常为多发病灶（多个、多部位）,多发结节,多发结节,43,44,多发偏心空洞,45,多发“反晕征”结节,46, 、常多种形态改变同时存在,47,空洞、片状与结节同时存在,48,结节及片状磨玻璃变、空洞同时存在,49,5、侵袭性肺曲霉菌病CT诊断的体会,虽然大部分病例单纯依靠影像学难以立刻做出确切的诊断，但是很多征象的出现可以提醒我们想到真菌感染的可能性。,50, 、肺内多发病灶，多样化时 要想到真菌的可能,磨玻璃样密度,空洞+晕征,结节,实变,树芽征,树芽征,51,多发、多样化病灶,血管侵袭性,52,片状、结节状、索条状病灶同时存在,树芽征、结节、反晕征结节、空洞,血管侵袭性和气道侵袭性同时存在,53, 、肺内多发结节和/或 空洞， 伴有“晕征”时要想到真菌感染的可能,多发结节灶伴“晕征”,多发空洞伴“晕征”,56,关于“晕征”,在Brodoefel等的研究中，晕征的发生率： 第1天，875(3540) 持续时间(中位数)为5d(130d)。 晕征的发生率 第4、8、16天分别为625、37和175,57,晕征在病程早期发生率高，随之逐渐减少,“晕征”不是真菌特有的征象,58,炎性假瘤,肺腺癌,59,. 多发空洞病灶，尤其是空洞内有内容物时，要想到真菌感染的可能,60,空洞内有丝状结构以及结节时， 要想到真菌感染的可能,“放射学实践” 2014-6 p651-653,肺曲霉菌病的多发空洞： 1、悬球征：空洞内出现悬浮的结节 (5/6) 2、洞丝征：空洞内“菌丝”状结构 （5/6),61,空洞内有悬浮结节：“悬球征”,63,位于空洞内的悬浮结节：,空洞内有丝状结构：“洞丝征”,64,“悬球征”治疗前后,65, 、变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性,2014-1-16,2014-1-20,2014-1-16,2014-1-20,影像表现与病程的关系,病灶在初次检查后714d随访时，无论是大小和数目均有增加的趋势，即使在大剂量抗真菌治疗的过程中也表现出相似的变化。,68,李雪等，中国医学计算机成像杂志2010年第16卷第5期P384-388,69,5、鉴别诊断,重点鉴别疾病： 肺结核 大叶性肺炎 支气管肺炎,70, 、与肺结核的鉴别诊断,曲霉菌,肺结核,与肺结核的鉴别诊断,结节灶的鉴别 空洞的鉴别,71,a. 结节灶的鉴别,肺结核多发结节灶： 血行播散：均匀分布、均匀大小的小结节 支气管播散：“簇”状分布的结节灶。一般不会有“晕征”。,72,血性播散性肺结核（双肺弥漫性分布）,74,支气管播散结核,特征：多发 “簇” 状分布的“树芽征”,曲霉菌多发结节灶：,肺内结节灶： 数量较少，大小不等， 成簇分布特点不明显， 常伴有空洞 结节周围常见“晕征”。,75,血行播散结节灶的鉴别简单容易,76,数量较少 大小不等 常见晕征,结节分布鉴别,77,典型簇状分布,缺乏簇状分布特征,结核,曲霉菌,78,b. 空洞的鉴别：,结核空洞内较干净 真菌空洞内多有填充物,79,空洞内容不同,80,结核空洞内较干净 真菌空洞内多有填充物,真菌空洞,干酪性肺炎,81,结核空洞内较干净 真菌空洞内多有填充物,C、注意肺结核伴发真菌感染,结核空洞内出现新月征,82,福州肺科医院王洁教授图像,结核空洞内出现絮状内容物或丝状物,83,福州肺科医院王洁教授图像,84, 、实变与大叶性肺炎难以鉴别 临床症状、实验室检查是重要步骤,曲霉菌实变,大叶性肺炎,85, 、与支气管肺炎的鉴别,曲霉菌感染,支气管肺炎,86,空洞、多发结节状GGO 不是肺炎的特征,87,二、孢子菌肺炎 Pneumocystis Carinii Pneumonia，PCP,临床表现： 发热、干咳、呼吸急促，甚至呼吸困难。 病人免疫水平低 （AIDS，血液病、肿瘤化疗后，器官移植等） CT表现： 肺泡渗出：磨玻璃样变，实变 间质浸润：细网格状或蜂窝状改变,88,双肺弥漫性磨玻璃样改变： 对称，向心性分布，间质浸润,89,间质浸润、肺泡渗出,姜淑娟教授提供,90,不均质分布：,姜淑娟教授提供,91,治疗过程：,姜淑娟教授提供,92,蝶翼状磨玻璃样变,鉴别诊断：肺水肿,93,鉴别诊断：过敏性肺炎,弥漫性分布腺泡结节并磨玻璃样变,小 结,HRCT的普及，使常规扫描也可以显示肺内病灶的细节； 多发、多样化是侵袭性肺曲霉菌病的典型表现； 指套征是ABPA的典型CT表现； 肺孢子菌病有两种表现形式； 从相似中找差别是鉴别诊断要点。,94,95,THANKS FOR YOUR ATTENTION,