新乡医学院循证医学课件--2.0
第三章 研究证据的分类、来源与检索,翟德胜 新乡医学院公共卫生学院 流行病与卫生统计学教研室,2019/10/22,2,循证医学实施的步骤,确定需要回答的问题,查阅文献，收集证据,科学评价证据，找到最佳证据,结合实际情况，应用最佳证据,总结上述循证决策的效果， 指导今后的循征实践,2019/10/22,3,研究证据的分类,一、原始研究证据： 即直接对患者的病因、诊断、预防、治疗、预后等研究所获得的数据进行分析总结后得出的结论。 包括：单个的RCT、非随机同期对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究等。 二、二次研究证据： 全面收集有关某一问题的全部原始研究证据，并进行严格评价、整合处理、分析总结后得出的综合结论，是对原始研究证据再加工后得出的更高层级的结论。 包括：系统评价(SR)、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估(HTA)、卫生经济学分析、临床实践指南(CPG)等。,2019/10/22,4,随机对照试验(Randomized Controlled Trial) 采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件环境中同步研究，对试验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗随机对照试验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发生率。,证据的主要类型,2019/10/22,5,证据的主要类型,系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的文献，对这些文献进行全新的综合研究，运用统计学的原理和方法，进行定性或定量合成，从而得出综合性的结论。同时，随着新的研究成果出现不断及时更新。 例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，meta分析明确表明： 术后放疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。,2019/10/22,6,叙述性综述和系统综述的区别,叙述性综述 系统综述 研究问题：涉及范围较广 常集中于某一问题 文献来源：不全面 明确，常为多渠道 检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准 文献评价：方法不统一 有严格评价方法 结果合成：定性研究 定性或定量研究 结论推断：有时遵循研究依据 遵循研究依据 结果更新：不定期更新 定期更新,2019/10/22,7,综述,Meta-分析,系统综述,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.,2019/10/22,8,临床决策分析 临床工作者针对具体病人，遵循国内外最先进的证据，结合卫生经济学观点和病人意愿决定病人治疗和处理的过程。 是一种定量权衡各种备选方案利弊，选择最佳方案和措施的分析方法。 采用决策分析方法。,2019/10/22,9,临床证据手册 由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医生应用证据具有指导意义。 如临床证据（Clinical Evidence）,就是由英国医学杂志出版，主要针对临床常见病、多发病有无证据及证据进行评价的一部临床证据手册。,2019/10/22,10,卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。,证据的主要类型,2019/10/22,11,临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。非常有用！ 例 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会),证据的主要类型,2019/10/22,12,临床实践指南,AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2007) 美国肝病学会（AASLD）关于慢性乙型肝炎的临床实践指南（指南）最近再次更新，并经AASLD批准，代表学会立场，刊登于Hepatology 2007年第2期（Lok AS, McMahonBJ.Hepatology, 2007，45: 507-539）。指南更新遵循既往原则，参考全球最新循证医学证据，以帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（H B V ）感染的预防、诊断和处理。主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防，并包括推荐处理意见41条。这些推荐处理意见是指南的精粹。,2019/10/22,13,临床实践指南,AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2007) 1 高危人群中HBV 感染者筛选 2 慢性乙型肝炎的健康教育和预防 3 慢性HBV 感染的自然史及专业术语 4 慢性HBV 感染者及患者的评估和处理 5 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 6 特殊人群的治疗,2019/10/22,14,临床实践指南,AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2007) 1 高危人群中HBV 感染者筛选 推荐1 . 下列人群应当检测HBV感染状况： H B V 感染高流行区出生人群； 男性同性性接触者； 有注射毒品史者； 接受透析治疗者；H I V感染者； 妊娠妇女； HBV 感染者的家庭成员、同居者和性接触者。 检测项目包括H B s A g 和抗-HBs，阴性者应接种疫苗（）。,2019/10/22,15,临床实践指南,AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009) Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。 指南更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。 资料来源于： 截至2008年12月Medline关于本主题所有发表的文献， ； ； ； 。本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。,2019/10/22,16,临床实践指南,2019/10/22,17,研究证据的分级,研究证据的可靠程度分级（Sackett等）,2019/10/22,18,研究证据的分级,研究证据的可靠程度分级（Sackett等）,2019/10/22,19,研究证据的分级,研究证据的可靠程度分级（Sackett等）,2019/10/22,20,研究证据的来源,数据库 网络 期刊 会议论文 正在进行的或已完成尚未发表的研究,2019/10/22,21,原始研究证据的常用来源,医学索引在线 Medline-美国立医学图书馆 http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed Embase（荷兰医学文摘）数据库 中国生物医学文献数据库 CBM-中国医科院 中国循证医学中心临床研究数据库 The national research register (NRR)-UK NHS http:/www.nrr.nhs.uk Current controlled trials-UK 临床试验资源数据库 http:/www.controlled- Clinical trials-USA NIH 主要是药品研制和开发机构的临床试验相关信息 http:/www.clinicaltrials.gov,2019/10/22,22,原始研究证据的常用来源,医学索引在线 Medline MEDLINE数据库目前在因特网上能够检索FREE-MEDLINE数据库的Web站点很多，检索方法也多种多样，PubMed检索系统深受用户欢迎，其网址为Http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed 制作者：美国国立医学图书馆，收录4600余种杂志全部文章的引文，其中包括90余种中国的医学杂志。其中有的网址还提供免费全文服务。,2019/10/22,23,2019/10/22,24,二次研究证据的常用来源,数据库 Cochrane Library(CL)-国际Cochrane协作网 循证医学评价(EBMR)-Ovid科技公司 http:/gethelp.library.upenn.edu/workshops/biomed/ebmr 评价与传播中心数据库(CRDD)-英国约克大学与Cochrane协作网 http:/nhscrd.york.ac.uk 临床证据(Clinical Evidence)-英国医学杂志（BMJ） ,2019/10/22,25,1. EBM数据库,Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。 电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 主要有三个子库,2019/10/22,26,Cochrane Library 的子库,(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科兰协作网系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,2019/10/22,27,Cochrane Library 的子库,(2)The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。,2019/10/22,28,Cochrane Library 的子库,(3)The Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials 考科兰临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。,2019/10/22,29,Cochrane Library 的检索,数据库列表,检索方式,2019/10/22,30,Cochrane Library 的检索,简单检索,高级检索,主题词检索,2019/10/22,31,2.选择欲检字段,1.输入检索词,4.点此进行检索,3.选择欲检索数据库,Cochrane Library 高级检索界面,例1：急性心肌梗死的溶栓治疗,2019/10/22,32,检索结果,获取摘要,2019/10/22,33,文摘格式,免费摘要，授权用户可查看全文。,2019/10/22,34,Cochrane Library MeSH检索界面,选择副主题词,执行检索,例2：人类病毒性肝炎的药物治疗,2019/10/22,35,检索结果,获取摘要,2019/10/22,36,2019/10/22,37,Ovid数据库,OVID循证医学数据库 OVID循证医学数据库 （） 由OVID技术公
