抗菌药物合理应用的管理

抗菌药物合理应用的管理,广西医科大学第一附属医院,黄 娟,主 要 内 容,滥用抗菌药物的危害 抗菌药物合理应用管理的依据 抗菌药物合理应用管理体系 医院感染管理部门如何参与抗菌药物合理应用管理,WHO关于抗菌药物合理应用,定义 限制和减少不必要的抗菌药物应用，特别是缺乏指征的治疗和预防性应用 优化抗菌药物应用即以药物动力学及药效学为指导，争取最佳疗效和避免耐药,戴自英主编的«实用抗菌药物学»,指在有明确指征前提下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和（或）控制感染的目的；同时采取各种措施以增强患者的机体抵抗力防止各种不良反应的发生.,我国抗菌药物临床使用指导原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面： 是否有应用抗菌药物的指征； 选用的品种及给药方案是否正确、合理。,滥用抗菌药物的危害,导致各种不良反应 诱发细菌耐药性 人类面临的感染日益严重 加重经济负担,摘自宣贯手册前言,我国抗菌药物不合理应用比例40%； 有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素； 我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用； 每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。,哈佛大学调查46477份儿童病历显示，平均每个儿童一年间接受了3次抗菌药物处方，其中有一半的抗菌药物是正常使用，用于处理中耳炎等问题，有12是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎，而这些疾病并不一定要使用这些抗菌药物。,法国： 每年大约有900万至1000万人次罹患咽炎，其中90的人在患病期间服用抗菌药物，而实际上，只有约22.2的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，服用抗菌药物根本没有任何作用。此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多种病毒感染的疾病错用抗菌药物治疗。,中国： 是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一； 上海：抗菌药物使用的年平均增长率为5%； 由于滥用造成的细菌耐药性问题尤为突出。 临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位； 一些抗菌药物的有效率已经从20年前90%下降到20%以下。,我国2003、2004年部分医院对住院患者使用抗菌药物情况进行调查，住院患者中使用抗菌药物占70-80，其中使用广谱抗菌药物或联合使用两种以上抗菌药物的占50-60，大大超过了英国的22%和国际平均水平（30%）。,不良反应 耳肾毒性：中国每年约有250万人因药物不良反应致病住院，每年死于药品不良反应的人群中，因抗菌药滥用造成的死亡占到40，一半左右的耳聋患者因滥用氨基糖苷类抗生素所致。 喹诺酮类引起的癫痫样发作、跟腱病、心脏毒性和肝毒性。 其它毒性。 青霉素与头孢菌素所致的过敏反应。 英国、新西兰和北欧的调查研究结果证明：抗菌药物与引发哮喘有关，6个月以下使用抗菌药物的幼儿，5岁以后患哮喘的几率是同年龄小孩的3倍。,人类面临感染的威胁日益严重 “新兴感染症”-抗感染药的发展，的确扑灭了 一些传染病，但一些新的致病菌又造成许多从未见过的感染性疾病如疯牛病、莱姆病、军团病等。 真菌感染明显上升（主要是因为滥用广谱或新型抗菌药物的结果） “再兴感染症”-结核病。,抗菌药物的不合理使用加重经济负担 美国： 估计年均用于抗菌药物耐药相关费用约为470亿美元（4000多亿人民币）；此类患者使平均住院日延长了2.7天，多花费2700美金。 中国： 每年用于抗感染药的支出约700亿元，占全部药品消费的30%，其中不合理使用约占40%，即280亿，不包括因不合理应用导致的各种严重结果所额外增加的费用。仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。,抗菌药物不合理应用的情况,WHO在国际范围内多中心调查显示：住院患者抗菌药物使用约占30%，抗菌药物费用占全部药品支出的15%-30%。 美国：医生每天的处方中，有1.5亿张是抗菌药物，其中有50%是不必要的。 我国门诊感冒患者约有75应用抗菌药物。 外科手术应用抗菌药物的情况则高达95。,目前不合理用药主要表现,病原学诊断少,经验用药多，盲目性大； 用药指征不明确；预防用药和联合用药比例高; 选药针对性不强，换药过于频繁； 剂量过大或过小，疗程过长或过短； 药物不良反应和疗效观察指标不明确; 同类化学结构的商品多,缺少综合评估； 将抗菌药物当为普通“退热药”.,抗菌药物合理应用 管理的依据,与抗菌药物管理相关的规定 : 1.关于加强药物滥用监测工作的通知 -国药监安2001438号 2.药物临床试验质量管理规范 -国家食品药品监督管理局命令 第3号 2003 .8.6 3.关于开展加强抗菌药物监管促进合理用药宣传活动的通知 -国食药监安2003286号 4.关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 - 国食药监安2003289号 5.药品不良反应报告和监测管理办法 -国家食品药品监督管理局命令 第七号2004.3.4,6 卫医发2004285号 关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知 卫生部、国家中医药管理局总后卫生部 2004.8.19 7、广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）2004.2.11 、医院感染管理办法 2006.9.1 第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理,我国抗菌药物临床应用指导原则,主要内容： 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应证和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则之“抗菌药物临床应用的基本原则”,抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物； 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药； 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 抗菌药物预防性应用的基本原则(内科及儿科、外科) 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则(肝肾功能减退、老年、新生儿、小儿、妊娠和哺乳期患者),指导原则之“抗菌药物临床应用的管理”,一、抗菌药物实行分级管理 二、病原微生物检测 三、管理与督查,管理与督查,1各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。,广西广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）,抗菌药物合理应用的组织机构与职责 抗菌药物合理应用的管理要求 抗菌药物合理应用的基本原则 抗菌药物的预防性应用 抗菌药物联合应用的原则 特殊情况下抗菌药物应用的注意事项 门诊抗菌药物应用的基本要求,组织机构与职责,组成：成员应包括主管医疗的副院长或院长、医务部（科）、感染科、药剂科、临床科室（内、外、妇、儿）等的主任或副主任（科长）以及临床药学专业人员。 职责：（1）负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。 （2）参加医院药事管理委员会对抗菌药物新药引进和限制使用品种的讨论。,管理要求,1、制定医院抗菌药物合理应用的制度和规范。 2、确定医院的一、二、三线抗菌药物，并依此进行分级管理。 3、医院抗菌药物使用率应力争低于50%。 4、临床微生物学检验和耐药性监测。 5、定期讨论抗菌药物应用品种。 6、严格管理新上市药品的临床应用。 7、定期进行抗菌药物应用情况的调查。 8、建立抗菌药物应用的会诊制度。 9、进行抗菌药物知识培训,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用； 尽早查明感染的病原，据病原种类及药敏选用； 按抗菌作用特点及其体内过程特点选药； 按病情、病原种类及药物特点制订治疗方案。 （品种、剂量、途径、次数、疗程）,抗菌药物治疗性应用的疗程,原则：因感染种类的不同而异 一般：宜用至体温正常，症状消退后 72-96小时 特殊情况：妥善处理。 需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发的几种病：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎、深部真菌病、结核病等。,联合应用抗菌药物的指征,病原菌尚未查明的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染； 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染，如：感染性心内膜炎、败血症； 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药产生耐药性的，如：TB、深部真菌病； 由于协同抗菌作用，联合用药时毒性大的抗菌药剂量减少。,抗菌药物的预防性应用原则,1预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。 2不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。,门诊抗菌药物应用的基本要求,1、原则上选用一线药物，如使用二线药物，应经主治医师以上任职资格的医师同意，严禁使用三线药物。 2、应使用单一药物治疗，避免联合用药（抗结核治疗除外） 。 3、抗菌药物治疗的疗程一般为3天，最长不超过7天（肺结核除外）。 4、抗菌药物治疗的过程中应注意监测其不良反应。,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格,抗菌药物合理应用管理体系,医院感染管理委员会,药事管理委员会,抗菌药物管理小组,感染科,检验科,药剂科,临床科,医务部,管理体系的工作内容,起草和修订医院内抗菌药物管理规范。 制定阶段性计划。 组织、参与抗感染治疗的会诊咨询。 进行病原体检测和对抗菌药物敏感性监测并定期公布。 定期检查抗菌药物使用情况，组织培训、交流。 对抗菌药物的引进和淘汰提出意见和建议。,各部门分工,医务部：组织制定医院内抗菌药物临床应用实施细则并参与督导实施 抗菌药物合理使用指导小组：参加医院组织的抗菌药物合理应用情况的调查分析，参加医院内抗菌药物临床应用实施细则的制定与审核,各部门分工,药剂科：定期向临床提供抗菌药物信息，负责临床药物使用情况监测及反馈，负责血药浓度监测，参加抗菌药物应用情况调查以及审核临床科室制定的用药方案，参加临床查房进行合理用药指导。 临床微生物实验室：负责临床微生物标本分离、鉴定并进行耐药监测分析，定期向临床反馈。 临床科室：根据指导原则制定本科室具体用药方案并实施。,抗菌药物临床应用实施细则内容 抗菌药物管理制度 抗菌药物分级管理 分级应用指征及管理办法