病人安全研究进展与发展趋势-田梅梅

病人安全研究进展与发展趋势,田梅梅 上海市第十人民医院,一、病人安全相关概念,什么是病人安全 ?,首先，不要伤害 First, do no harm. 病人接受医疗服务时没有发生意外损伤 Patient safety is freedom from accidental injury while receiving healthcare services. 当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故 Safety in health care today: more than just freedom from errors and accidents 广义：医疗系统保护病人的能力和责任 Broadened Focus: System competence and accountability to protect the patient,Source: www.tjcha.org.tw/,医疗不良事件分类,几近错失 (near miss),医疗错误 (medical error),医疗不良事件 (medical adverse event),医疗异常事件分类,medical error：医疗错误,JACHO,1.执行的错误：未正确的执行原定的医疗计划之行为； 2.计划的错误：采取不正确的医疗计划去照护病人,medical adverse event ：医疗不良事件,伤害事件并非归因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。,医疗异常事件分类,medical negligence：医疗过失,JACHO,错误或事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。,Sentinel event：警讯事件/前哨事件/违法事件,个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失。或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。,医疗异常事件分类,no harm event：无伤害事件,JACHO,错误或事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。,near miss：几近错失,由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。,卫生部2007年对全国696所医院的调查,护理 不良 事件 种类,给药错误（包括剂量错误、途径错误）,操作失误,发生压疮,管道脱出,病人跌倒坠床,服务态度不好引发纠纷等,二、病人安全管理之迷思,人非圣贤,孰能无过 To Err is human Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system M. Washington, DC: National Academy Press, 2000.,预防医疗错误唯一最大的障碍是 -“惩罚犯错误的人”,The single greatest impediment to error prevention in the medical industry is “that we punish people for making mistakes.” Dr. Lucian Leape. Professor, Harvard School of Public Health Testimony before Congress on Health Care Quality Improvement,估计每年死于医疗不良事件的人,AIDS - 16,516 Breast Cancer - 42,297,To Err is human,每年约44,000-98,000 的美国人因为医疗行为死亡 居当年十大死因第八位 (高於乳癌、交通事故、爱滋病) 国家花费：每年总成本350至500亿美元，可预防的不良事件成本是170至290亿美元。,Sentinel event Adverse event,Error Present But No Harm,Error Not Present Near Miss,1,10-30,600,冰山理论,The processes used were simply inadequate and, unfortunately, this only became apparent by way of a disaster. 很不幸的是，经常是在灾难事件发生后.,什么时候才发现我们做的不够？,“Blame and move on” approach,找出Find out who did it. 责难Blame the employee. 隔离Sanction the employee. 培训Retrain the employee. 回归 Move on. 再犯Same error will happen again.,A time to learn, not a time to blame.,Adapted Organisational Accident Causation Model,“瑞士奶酪”模型,DEFENCES, BARRIERS AND SAFEGUARDS,改变破洞的大小、位置、形状，最好是移除掉,“瑞士奶酪”模型,个人or系统？,不良事件决策树,要改变的是系统和流程,我们无法改变人的天性，但是可以改变工作的条件。 当不良事件发生时，关键点不是要归咎于谁， 而是共同探讨：这些防护机制为何或如何失效?,Systems do not become safer when those involved are told, “Be more careful” or “Try harder.”,NEJM 2003 A death in Duke,犯错是人之天性,三、病人安全相关研究,作为组织文化的分支，特指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念； 护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共同的价值观、信念和行为准则；,Feng X, Bobay K, Weiss M. Patient safety culture in nursing: a dimensional concept analysis. J Adv Nurs, 2008, 63(3): 310-319.,病人安全文化,什么是病人安全文化 ?,Based on Reason (1997) The Components of Safety Culture,病人安全文化,有效安全文化的要素?,Concept,知情文化 Informed Culture,灵活文化 Flexible Culture,学习文化 Learning Culture,报告文化 Reporting Culture,公正文化 Just Culture,安全文化 组成要素,病人安全文化,绊脚石10大容易出错的情况,1,Time pressure 赶时间 Distracted environment 容易分心的环境 High workload 工作量大 First-time evolution 第一次改革 First working day after days 第一天上班 One half hour after wake up or meal 起床、餐后半小时 Vague or incorrect guidance 指示错误不明确 Overconfidence inducers 过度自信 Imprecise communications 沟通不良 Workstress 工作压力大,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Performance Improvement International,沟通不良是最大的问题,沟通,培训,病人评估,人力,信息的可用性,胜任力,流程依从性,环境安全,领导力,护理的连续性,护理计划,组织文化,相关研究,JCAHO警讯事件,日本医疗几近错失（near misses)统计,相关研究,调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士,可否说出药袋上应该有哪些项目?,最常注意的十个项目,1.用法 2.病人姓名 3.用量 4.药品商品名 5.配置日期 6.药品单位数量 7.药品单位含量 8.性别 9.警示语言 10.配置地点,住院号,适用症状,院长姓名,病人生日,药物副作用,配置者姓名,配置地点,病人性别,药品单位剂量,药品商品名,病人姓名,不知道,不良事件报告系统,什么是不良事件报告系统？,是一种管理工具，它使管理者系统地收集资料，并通过进行深入分析和学习，最终达到有效预防不良事件再次发生的目的。,有什么作用与意义？,帮助医护人员充分理解不良事件的性质和大小； 帮助医院管理者深入追踪系统原因，正确提出下一步的整改措施； 升华卫生服务人员的服务理念，提升其识别潜在不良事件的能力，促进医院安全文化建设。,不良事件报告系统,Phase 2,如何设计？,What？报告什么？,明确界定的准入和排除标准，实现标准化上报。,是不是所有可识别的风险事件在造成差错前均需上报？ 或是仅限于实际发生的事件？ 无论是否造成了患者的不良后果是否均要报告？,不良事件报告系统,Phase 2,如何设计？,What？报告什么？,报告表格的内容应该包含哪些？,Who谁？ What 发生了什么？ When 何时 Where 何地 Why为什么发生 How 如何上报,报告表格形式如何？,表格式/选择题式,在既定的、明确的选项中包含了所有必要的信息和整个事件的特征，有利于统计分析和探索波动规律。,记录式/记叙文式,报告途径（如电话、电子邮 件等）更适合记叙文式报告格式,护理不良事件分类规范体系,不良事件报告系统,Phase 2,如何设计？,Who？谁来报告？,不良事件很可能是医生、护士等多个主体共同作用的结果，在设计不良事件报告系统时，必然要考虑到系统所面对的用户应该是谁，即当不同的专业主体经历同一事件时，应该由谁负责报告。,有文献报道，当医生代表护士报告时，在事件的责任认定时存在不公平性！,不良事件报告系统,Phase 2,如何设计？,How？怎样报告？,强制性与自愿性？,匿名性与保密性？,最大缺点是阻断了信息进一步的采集和追踪分析，只能依赖于报告者提供足够的信息。,非匿名性可以追踪，但应该保证报告者能够免于惩罚，,强制性报告不能获取详细的信息，其的根本动机是怎样报告能够满足要求，又能够做到自我保护，不是为了帮助其他人规避同类的差错。,不良事件报告系统,Phase 2,如何设计？,辐射范畴,地域覆盖范围：,可以分为全国性、地方性、医院内部；,专业范畴：,医疗器械、疫苗、药品、静脉输液、医院感染、护理、新生儿重症监护室,需求与可行性,不良事件报告系统,Phase 2,如何设计？,社会认知,报告者在报告时需要编码、储存和回顾记忆，必须充分理解。 报告的精确性可以受到记忆、干扰（如注意力不集中）和衰退（如时间关系）等因素影响，报告时可因记忆的有限性、偏倚性或推理思维而产生错误的信息； 报告之前，潜意识中会竭力寻求有利于保护自己的社会和政策支持 而报告者的习惯、信仰、 情感、态度、动机以及其他因素都可影响其报告行为,繁忙与疲惫,1.查阅医疗文件法,Step1：初步筛选：由受过培训的研究人员根据相关筛选标准查阅医疗文件（如病历记录），从而筛选出疑似发生不良事件的医疗文件； Step2：为确认不良事件，由专门的研究者对第一步筛选到的医疗文件作进一步研究，从中判断不良事件的发生情况和所发生的不良事件的可预防性。,由受过专门培训的研究人员，通过对医疗、护理或管理记录进行研究，判断医疗文件中病人不良事件的发生情况和相关因素。,事件判断的一致性较差 大量医疗文件资料，消耗较多时间、人力、财力等 某些不