血液净化急诊临床应用专家共识资料

·专家共识· 血液净化急诊临床应用专家共识 血液净化急诊临床应用专家共识组 ： 基金项目：国家临床重点专科 （ ） 通信 作 者：葛 勤 敏， ： ；潘 曙 明， ： 血液净化 （ ）技术指各种连续或间断 清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替 代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液净化技术 在急诊、危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、 治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净 化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临床 证据，结合临床实践经验，制定 血液净化急诊临床应用 专家共识 。 连续性血液净化的概述 年，美国 医学院 及 其同事用火棉胶制成管状透析器，用水蛭素作为抗凝剂， 对兔进行了 的血液透析，开创了血液透析技术。 年，美国学者 等首先提出了连续性血液净化治疗 的概念，即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。 年，德国学者 等开始利用连续性动脉 静脉血液滤 过 （ ， ）技术抢 救肾功能衰竭患者。 年， 用连续性静 脉 静脉 血 液 滤 过 （ ， ）治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰 竭患者。 年，意大利 教授首次提出了连 续性 动 脉 静 脉 血 液 透 析 滤 过 （ ， ）应用于多器官功能障碍综合征 （ ， ）患者。 年，首 届 国 际 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 （ ， ）会议在美国圣地亚哥正式举 行，确定了 的定义：采用每天连续 或接近 的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾 功能。 年，第九届 美国圣地亚哥会议上， 教授把 的治疗扩展为多器官支持疗法 （ ， ） 。目前血液净化技术已被广泛 应用于急性肾损伤 （ ， ） 、全身炎症 反应 综 合 征 （ ， ） 、急性呼吸窘迫综合征 （ ， ） 、 、严重心功能衰竭、肝功能衰 竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重 症胰腺炎等疾病。 技术原理 血液 净 化 包 括 肾 脏 替 代 治 疗 （ ， ） 、血液灌流 （ ， ）及血浆置 换 （ ， ）等。 是指所有连续 及 以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 基本模式有三类，即血液透析 （ ， ） 、 血 液 滤 过 （ ， ） 和 血 液 透 析 滤 过 （ ， ） 。 有多种治疗模式，包括 、缓 慢 连 续 超 滤 （ ， ） 、连续静脉 静脉血液透析 （ ， ） 、连 续 静 脉 静 脉 血 液 透 析 滤 过 （ ， ） 、连续 性高通量透析 （ ， ） 、配对 血浆滤过吸附 （ ， ） 、 高容量血液滤过 （ ， ） 、脉 冲式高容量血液滤过 （ ， ）等。每一种血液净化方式都各有特点，且适用于 不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质 分为小分子物质 （ 相对分子质量 ） 、中分子物质 （ 相 对分子质量 ）和大分子物质 （ 相对分子质量 ） 。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素 （ ） 、肌酐 （ ） 、尿酸 （ ） ；中大分子溶质代表性毒 素是 微球蛋白 （ ） 。 血液透析 （ ） ：采用弥散、超滤和对流原理清除血 液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法 之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。 血液滤过 （ ） ：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重 吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素， 具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。 血液透析滤过 （ ） ：血液透析和血液滤过的结合， 具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清 除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除 更多的中小分子物质。 缓慢连续性超滤 （ ） ：通过对流转运原理，采用 ··中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ， 容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗 地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过程中，不需 要使用透析液和置换液。 血液灌流 （ ） ：将患者血液从体内引到体外循环系 统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物， 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液 净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 血浆置换 （ ） ：是一种用来清除血液中大分子物质 的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离 器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血 浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所 需补充的置换液输回体内。 配对血浆滤过吸附 （ ） ：全血经血浆分离器分离 出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸附后再与血细胞混 合，继而流入第二个滤器 （ 血液透析器或血液滤过器） ， 行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。 血液净化在急诊的临床应用 急诊应用血液净化的目的主要有两大类，一是急性肾 损伤伴或不伴有其他脏器功能的损伤；二是非肾脏疾病或 非肾损伤的急危重症状态，如器官功能不全的支持、缓慢 清除水分和溶质、稳定水电解质等内环境、中毒等。 急性肾损伤 （ ） 血液净化治疗 的指征：（ ） 患者伴有血流动 力学不稳定； （ ） 患者伴有颅内压增高或脑水肿； （ ） 患者伴有心功能不全；（ ） 患者伴有高分解 代谢； （ ） 患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱； （ ） 伴有肺水肿。 目前已知的各种血液净化方式均能用于 的治疗。 对血流动力学不稳定的 患者，建议采用 或持续 缓慢低效透析 （ ， ） 。 时置换液超滤量应达 （ · ）以 上，采用间断或延长 时，每周尿素清除指数 （ ） 至少应达到 。 诊断目前采用 年改善全球肾脏病预后组织 （ ）所确立的 诊断标准： 内血肌酐 增高 （ ） ，或血肌酐增高至基 础值的 倍，且明确或经推断其发生在之前 之内； 或持续 尿量 （ · ） ，具体分级标准见表 。 血液净化的治疗时机目前尚缺乏公认的标准，应 根据临床和实验室指标的变化趋势，而非单一尿素氮和肌 酐值来决定 的时机。一旦出现危及生命的容量、电解 质和酸碱平衡等异常，即应紧急行 。对于危重症患者 伴有的 应早期开始 治疗，液体超负荷 （ ， ）是开始 治疗的重要指标之一，当累积 的体液超过体质量 时定义为 ，见表 。 何时终止 治疗的指征目前无统一标准。推荐患 者临床病情好转和肾功能恢复 （ 尿量增加）可暂停肾脏替 代治疗。 表 诊断标准分级标准 分期