(邓甬川)乳癌保乳手术的现状与争议20160610-天津
乳癌保乳手术的现状与争议,浙江大学医学院附属第二医院 邓甬川,乳癌保乳手术现状,保乳手术与改良根治术有相同的OS 有更好的美容效果 局部复发率较根治术为高 放疗能降低局部复发,保乳和切缘,I/II期乳癌的切缘 DCIS的切缘 LABC经新辅助治疗（NAC）后的切缘,保乳手术要素,良好的乳房外形 包含容积替代技术 阴性的肿瘤切缘 I/II期乳癌，有指南可循 DCIS，没有指南 NAC后LABC，没有指南 I/II期IDC，保乳+RT的疗效等同于改良根治术,I/II期乳癌切缘,阴性切缘的定义 切缘上未见肿瘤细胞 阴性切缘的意义 Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍,Eur J Cancer. 2010; 46(18): 3219,切缘病理固定后的变化,如何定义IDC阳性切缘,中位随访8年,BCS：邻近/阳性切缘处理,邻近切缘：不需再次切除! 阳性切缘：需再次切除!,2014版ASCO指南,指南建议将“切缘无肿瘤累及”作为、期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准 切缘无染色的肿瘤细胞为阴性 基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放疗的期或期乳腺癌患者进行了荟萃分析 与切缘阴性者相比，切缘阳性者同侧乳房复发风险增加了1倍 与肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关,研究目的与入组情况,目的： 探讨IBTR与边缘宽度的关系 明确再切除与残余病灶的关系 在国家人群基准中明确再切除在IBTR的作用 入组： 2000-2009年 年龄 18-75岁 保乳手术 浸润性乳腺癌 单侧,既往无肿瘤病史 根据DBCG指南进行治疗 共11,900例患者,Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.,切缘宽度 & IBTR,IBTR总体危险比 5年：2.4% 9年：5.9%,Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.,再手术,再切除：11% 根治性切除：6%,Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.,研究结论,阳性切缘增加IBTR风险 阴性切缘1mm局部处理不能改善预后 切除后残余病灶增加 IBTR风险 重复手术并不能改变总生存,Bodilsen A, et al. SABCS 2015 S2-01.,追加残腔环切能降低阳性切缘,N Engl J Med 2015;373:503-510,阳性切缘 Shave 19% No shave 34%,多灶和多中心病变的BCS,切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗 局部复发率和单病灶者相似 广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保乳禁忌 广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌,术前乳腺MRI检查的必要性,Houssami N和Hayes DF的一项纳入12个研究的荟萃分析显示： 术前MRI检查使部分患者放弃了保乳手术转而接受乳房切除术 没有证据显示这种改变能改善预后 证据显示术前MRI 不能降低再切除率 增高了假阳性率 导致了不必要的乳房切除手术,乳腺MRI,与钼靶、超声检查相比，乳腺MRI具有最高的敏感性 是否能转化成生存获益目前尚无大样本随机对照研究的循证医学证据 2013年St.Gallen会议，专家组共识 不推荐MRI常规用于新发乳腺癌患者的诊断 不推荐MRI为保乳术前的常规检查,DCIS的切缘要求,22个研究，中位随访85.2月,DCIS的阴性切缘,约8%DCIS呈多灶 同侧局部复发中位时间为60个月 阴性对阳性切缘，RR0.36 阴性对邻近切缘，RR0.59 单灶DCIS合适切缘为2MM 多灶DCIS切缘？,NCCN指南对DCIS切缘的界定,DCIS保乳切缘、术后RT与LRR,Ann Surg 2015; 262(4): 623,NAC后LABC保乳术切缘,没有现成的指南可循 没有RCT研究，对照BCS和改良根治术的疗效 仅限个案为基础的研究 能达到保乳要求，并病人有强烈的保乳意愿 仅限于NAC有效的患者 炎性乳癌不推荐BCS 安全切缘？ “Wide excision of the remaining tumour” LABC推荐手术为改良根治术,2015 ASCO Abstract #1008,NAC后保乳LRR （2MM切缘）,Ann Surg 2013;257: 173179,保乳和切缘的共识和争议,I/II期乳腺癌 切缘上未见肿瘤细胞 1mm DCIS：没有共识 2mm？ LABC经NAC后：没有共识 残余肿瘤宽切缘切除 切缘？2mm？,谢谢！,广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,
