dvt的诊断和预防

深静脉血栓的诊断和预防,南京医科大学第一附属医院 张劲松,1,2001年呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J. 中华内科杂志,2010,49(1);74-81 2008年欧洲心脏协会（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal,2008; 29: 22762315 2010英国皇家医学会 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospita J R Soc Med, 2010; 103(6): 210 212. 2011美国心脏协会（AHA） Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension Circulation, 2011; 123:1788 1830. 2012年美国胸科医师学院(ACCP) 9th Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest. 2012;141(2 Suppl):e1S-801S 2014年欧洲心脏协会（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal,2014,近年国际指南和共识,国外DVT指南,美国医院住院患者质量控制办法说明手册（静脉血栓（VTE）预防的说明 ） 美国胸科医师协会（ACCP）关于预防静脉血栓的指南（2007版） 英国国家健康与临床优化研究院-静脉血栓栓塞预防指南（2007版） 欧洲静脉论坛静脉血栓栓塞的治疗和预防的国际共识申明（2006版） 澳大利亚国家工作组静脉血栓预防指南（2006版） 美国临床肿瘤学会 关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（2007版）,国内DVT相关指南,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（2001，呼吸分会） 急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识(2012) ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009) 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011） 内科住院患者VTE预防中国专家建议（2009内科学会） “ 二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（血管外科2012，第二版） 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（心脏学会，2010） 易栓症诊断中国专家共识(2012年版，血液专科分会) 骨科三个。,骨科的一个指南二个共识,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-骨科学分会 2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识-骨科学分会 创伤骨科学组 2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查 与治疗的专家共识-骨科学分会 创伤骨科学组,肺栓塞： PE-pulmonary embolism,肺血栓栓塞症 PTE 感染性栓塞 Septic embolism 血管内异物栓塞 Intravascular foreign bodies 脂肪栓塞 Fat embolism 空气栓塞 Venous air embolism 羊水栓塞 Amniotic fluid embolism 石棉栓塞 Talc embolism 肿瘤栓塞 Tumour embolism 棉织品栓塞 Hotton embolism, 囊虫栓塞 Hdatid embolism, 碘化油栓塞 Iodinated oil embolism, 金属汞栓塞 Metallic mercury embolism 粘固剂栓塞 Cement (polymethylmethacrylate）,DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现?,从 DVT- PTE到 VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,DVT 与 PTE密切相关,原因：来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的疾病； 病生：肺循环和呼吸功能障碍； 临床：呼吸困难、循环衰竭、甚至猝死。,肺血栓栓塞症 （PTE):,临床表现,1.肺栓塞及梗塞症候群 2.肺动脉高压及右心功能不全症候群 3.低心排症候群 4.深静脉血栓症候群,肺动脉栓塞后肺循环血流动力学,机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,血管床阻塞部位、面积、肺循环储备,痉挛程度,Piazza and Goldhaber ,Circulation. 2006;114:e42-e47,PTE临床表现特点,症状多样化、不典型 多以呼吸系统症状多见 较小的栓子可无明显临床症状（脂肪栓塞） 重症：右心功能不全，以晕厥、猝死为首发症状 “肺梗死”三联征-有诊断价值 注意-DVT的栓子大小，决定着患者结果！,PTE诊断,高危人群 可疑病人 似诊病人 确定诊断 5. 寻找危险因素,WELLS临床诊断评价评分表(4高危）,积分 01分 26分 6分 PTE发生率 4% 13% 67%,PTE栓子来源-DVT -很多找不到！？、,1. 75%下肢DVT(髂外下肢）-主要 2.上肢DVT(锁骨下/颈内/上肢）-上升 UEDVT占所有DVT约414% 3.右心栓子-少见,血栓发生部位-下肢,下腔静脉-大，超声查不到 髂静脉-大，超声难查到 股深静脉-大，可查 股总和股浅静脉可查 腘静脉-可查 胫腓干静脉-小，可查,患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 行走患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着,临床表现 下肢深静脉血栓的症状与体征；,深静脉血栓的体征 急性、慢性、肢体外,血栓远端肢体或全肢体肿胀 皮肤：正常淤血 青紫色皮温降低; 影响动脉,远端动脉搏动减弱或消失; 小腿肌肉静脉丛血栓,血栓部位压痛 Homans 征:患肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof 征: 按压小腿腓肠肌处,小腿肌肉深部疼痛。 DVT 后综合征（ postthrombosis syndrome ,PTS ); 后期血栓机化静脉功能不全浅静脉曲张、色素沉着、 溃疡、肿胀等. 6. 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,血栓造成的影响,静脉瓣损伤 静脉功能不全 溃疡 PTE,上肢深静脉血栓-UDVT,部位：上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉。 原发或继发因素导致血栓形成。 主要症状上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张。,上肢深静脉解剖图,颈外静脉×,颈内静脉,锁骨下静脉,上腔静脉,头臂静脉,腋静脉,肱静脉,头静脉×,贵要静脉×,胸小肌,症 状,上肢水肿：80% 患肢疼痛：30%50% 皮肤发红（Erythema） ：15% 浅静脉曲张 UEDVT 较LEDVT的PTE发生率低,血栓发生部位-门静脉系统,DVT的分期,急性期：指发病后 7 天以内； 亚急性期：指发病第 8 天 30 天 ； 慢性期：发病 30 天以后； 早期：包括急性期和亚急性期。,1856年Virchow提出 形成DVT的三大因素,血流滞缓,1,静脉壁损伤,2,血液高凝状态,3,DVT的病因,其他因素！,危险因素,2001年呼吸病学分会：肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南,VTE预测因素,Anderson FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I916. 2003,VTE预测因素,Anderson FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I916. 2008,外科手术病人什么时候发生 血栓的危险性最高,每个人都有发生DVT的可能,年龄与手术时间相结合,易栓症(Thrombophilia),指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。 易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。,分类,(一)遗传性易栓症 1抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。 2凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶G20210A突变、 异常纤维蛋白原血症等。 3纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。 4代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。 5凝血因子水平升高：因子、或活性水平升高等。 (二)获得性易栓症 1获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠 性血红蛋白尿症、肾病综合征、内科疾病(心衰、严重呼 吸疾病等)、炎性肠病等。 2获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药 及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。,遗传性易栓症的筛查对象,发病年龄较轻(50岁)； 有明确VTE家族史； 复发性VTE； 少见部位(如下腔V、肠系膜V、脑、肝、肾等)的VTE； 特发性VTE(无诱因VTE)； 女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE； 复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等)； 口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死； 新生儿暴发性紫癜； （10）遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属（有VTE可能时）,原发型Paget-Schroetter syndrome,Paget-Schroetter syndrome,健康成人:锁骨下静脉、腋静脉 上肢的体位改变或强力活动 胸廓出口综合症（锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫） 锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成。,髂静脉受压综合征,左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。,骨科大手术,人工