2015庾更绪诊断学绪论+问诊_1

1,诊 断 学 漯河医学高等专科学校 庾更绪,Introduction to Diagnostics,Establishment of Diagnostic thinking& 建立正确的诊断思维,Concept and Contents* 概念和内容,Learning Objectives 学习目标,Methods of Learning 学习方法,诊断学（diagnostics)是研究如何运用医学基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的一门学科。,Concept and Contents* 概念和内容,连接基础医学和临床医学的桥梁 奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础 学习各临床学科的基石 打开临床医学大门的一把钥匙,History taking 病史采集 Symptom症状&Sign 体征 Physical Examination 体格检查 Auxiliary Examination 辅助检查 Laboratory Test 实验室检查 Instrumental Examination 器械检查 Medical Record 病历书写 Diagnositic Thinking 诊断思维,心电图检查 超声检查 X线检查 其他,基本功,Harey的诊断学“五指”理论 five-finger approach to cardiac disease,排除疾病的辅检,医德医风 沟通教育技巧 医患关系,症状、体征和实验结果的临床意义,建立严谨的临床思维，提出初步诊断的能力,问诊、查体、辅检选择操作及分析、病历书写,四者结合缺一不可,人文,理论,实践,思维,Learning Objectives 学习目标,* 在学习中应把握四大原则： 重视三基、理解为先、反复实践、培养思维。 * 做好四个结合： 理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制， 专业结合人文。 * 衔接预习、课堂（理论教学+实践教学）、复习 （立足教材+结合课件+习题辅助+病历熟悉）、临床 拓展等四个环节。,Methods of Learning 学习方法,作出正确诊断的要求： 为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。 丰富的医学知识。 熟练的临床技能。 正确的思维方法。 最新的科学证据。 （循证医学Evidence-Based Medicine，EBM）,作出正确诊断的意义: “临床医学首重诊断”。 诊断疾病是治疗疾病的先决条件。 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。,Establishment of Diagnostic thinking& 建立正确的诊断思维,Inquiry 问诊,西汉医学巨著素问： “诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之 过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何 病能中？”,祖国医学“四诊”： 望 闻 问 切,询问病情,Inquiry,是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。,把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来病史(history)。要求完整性和准确性兼具。,问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。,1.可获得诊断依据。 2.为进一步检查提供线索。 3.了解病情和观察疗效的重要方法。 4.建立良好医患关系的时机。,根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：,一、全面系统的问诊,二、重点问诊,住院病人,急诊、门诊病人,住院病历要求内容：,Contents,姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 民族,婚姻,职业, 工作单位,住址, 入院日期(分), 记录日期(分), 病史陈述者及 可靠程度。,要求 *项目齐全不漏项 *病史陈述者非病 人应注明其关系 *要写实足年龄,内容:,General data,姓 名：林家明 单 位：广州市恢弘律师事务所 性 别：男 职 别：律师 年 龄：33岁 地 址：广州市环市路101号832房 婚 否：未婚 入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：广东广州市 入科时间：2007-08-15 12：23 民 族：汉 记录日期：2007-08-15 15：30 籍 贯：广东省广州市 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考）,一般项目 举例,主诉可初步反映病情轻重与缓急 确切的主诉是诊断的向导 主诉能反映医生分析,概括能力 主诉与第一诊断要一一对应,主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状（symptoms）和（或）体征（signs）及其持续时间。 本次就诊最主要的原因+持续时间。,Chief complaint 主诉*,症状 Symptom,发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea,患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。,肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水肿 Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。,(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字); 反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。 (2)用医学术语,一般不出现诊断用语; 特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 (3)主诉应与第一诊断相符; (4)主诉多于一项者,按发生先后列出。,主诉*,主要症状/体征+时间,头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。,反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。,20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。,左颈部无痛性肿块进行性增大20天。,发现血糖升高2周。,突发意识障碍2小时。,面颈部、胸部爆竹损伤4小时。,车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。,高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。,确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。,主诉举例,咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。, ,判断正误,同学们写的主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。,12月21日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动1天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰20余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。,反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。,右侧肢体麻木、活动障碍1天。,畏寒、发热3天。,请纠错,头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。,反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。,无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。,头晕10个多月，呕吐3次。,双腿无力3天。,进行性双下肢麻木无力3天。,血糖升高，出现糖尿。,发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。,发现血糖升高1月余。,食量增大，尿量增多，口渴10余年。,多食、多饮、多尿10余年，双下肢麻木3年余。,发病就诊(住院)时,围绕主诉展开其内容 (1) 患病全过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料,病人提及的病名、药名用“ ”,有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症,History of Present Illness 现病史*,seven elements of HPI,History of Present Illness (HPI),6,Onset Duration,seven elements of HPI,起病情况与 患病时间,突发意识障碍2小时。,反复下颌疼痛3月。,20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。,突发胸骨后压榨样疼痛1小时。,seven elements of HPI,Cause and Motivation,病因与诱因,患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物,患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧 身体先着地,患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力,患者于 2003年2月 无明显诱因 出现口干、 烦渴、多尿,seven elements of HPI,Quality or character,症状特点,Quality Quantification Region involved Severity Temporal Provocative or Palliative maneuvers,患者缘于5年前无明显 诱因出现胸闷、心前区 疼痛，位于胸骨中下段， 伴有左侧肩背部放射痛， 呈闷痛，多于活动后及 情绪激动后出现，每次 发作持续3-5min，休息 后10min内可缓解。4小 时前在晨练中突感剧烈 胸骨后疼痛，呈持续性 压榨样疼痛，向左侧肩 背部放射，伴出汗、心 悸，服用“硝酸甘油”后 疼痛未缓解。,seven elements of HPI,Development,病情的发展与演变,seven elements of HPI,提供依据 评价预后 选择辅助治疗,起 起病与 患病时间,症 症状特点,因 病因与诱因,变 发展与演变,随 伴随症状,诊治 诊治经过,食 一般情况,起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起） 发病原因和诱因； （因） 主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症） 病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； （变） 伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随） 精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食） 是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） 有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用? 治疗的情况及效果如何； （治）,现病史,xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。 患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续23 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。,初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,不遗漏,按顺序,不与现病史