第九章-抗癫痫药及抗惊厥药
癫痫的治疗,概述,癫痫是可治疗疾病，药物治疗为主, 必要时手术治疗, 预防诱发因素 癫痫的治疗目标： 1、完全控制发作 2、使患者获得较高的生活质量或回归社会,药物治疗原则,1、确定是否用药 2、正确选择药物 3、尽量单药治疗 4、注意药物用法 5、个体化治疗及长期监控 6、严密观察不良反应 7、坚持长期规律治疗 8、掌握停药时机&方法,药物治疗原则-确定是否用药,1、不用药： （1）首次发作未明病因 （2）发作间期1年 （3）去除明显诱因前 2、用药 （1）1年中2次发作 （2）进行性脑部疾病者 （3）EEG提示癫痫放电者,（1）根据癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型选药 （2）药物治疗反应 （3）综合考虑病人年龄全身状况耐受性&经济情况,药物治疗原则-正确选择药物,（1）大部分可单药治疗取得疗效。从小剂量开始，缓慢增至最低有效剂量 （2）联合用药 难治性癫痫试用多种单药治疗无效 有多种发作类型者 Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效,药物治疗原则-尽量单药治疗,取决于药物代谢特点、作用原理、副作用等 （1）苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量易中毒。 （2）丙戊酸钠治疗范围大, 开始即可给予常规剂量。 （3）卡马西平自身诱导作用,使代谢加快, 半衰期缩短，需1周逐渐加量达常规量。,药物治疗原则-注意药物用法,药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM): 监测血药浓度维持有效水平 药物起效较快, 无明显副作用, 通常不需TDM, 苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近, 可监测TDM 卡马西平监测意义次之 丙戊酸钠治疗范围大, 监测意义较小,药物治疗原则-个体化治疗及长期监控,卡马西平拉莫三嗪所致皮疹 丙戊酸卡马西平导致肝损伤血小板减少 苯妥英钠引起神经系统损害,药物治疗原则-严密观察不良反应,癫痫治疗是长期过程 部分病人需终生服药 治疗应取得患者&家属配合,药物治疗原则-坚持长期规律治疗,特发性强直阵挛典型失神发作控制较快可能完全停药 症状性癫痫复杂部分性发作强直性发作非典型失 神兼有多种形式发作通常需长期治疗 通常在12年逐渐减量 切忌突然停药，以免招致癫痫状态 换药时2种药物应有约1周重叠用药期 (原药渐减, 新药渐增),药物治疗原则-掌握停药时机&方法,（1）对离子跨膜运动的影响 干扰钠离子通道苯妥英、卡马西平 干扰L型低阈值钙离子通道乙琥胺 （2）影响神经递质的功能 对GABA的影响苯巴比妥、苯二氮卓、丙戊酸 对谷氨酸的影响拉莫三嗪、托吡酯,抗癫痫药物的作用机制,大发作：首选 苯妥英钠、卡马西平、扑米酮 癫痫持续状态：首选 安定，次选苯妥英钠、苯巴比妥 小发作：常选乙琥胺 、丙戊酸钠、氯硝西泮。 运动性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。,抗癫痫药物的选用,作用机制： 1. 抑制突触传递的强直后增强 2. 膜稳定作用：阻断电压依赖性Na+、Ca +通道，降低膜通透性，Na+、Ca + +内流，影响动作电位形成，细胞膜兴奋性, 兴奋阈值升高,传统抗癫痫药物苯妥英,适应证: GTCS &部分性发作 加重失神&肌阵挛发作 小儿不易发现毒副反应, 婴幼儿&儿童不宜用 成人剂量200mg/d, 剂量相关性不良反应 (皮疹齿龈增厚毛发增生&面容粗糙) 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸,传统抗癫痫药物苯妥英,机制： 阻止Na+通道，抑制神经元放电和扩散。 作用: 1.抗癫痫2.抗躁狂和抑郁症；3.中枢性疼痛 常规治疗量1020mg/(kg.d), 起始量23mg/(kg.d) 对肝酶有自身诱导作用, 故需渐加大剂量 副作用:头昏共济失调皮疹剥脱性皮炎粒细胞减少肝功能损害等,传统抗癫痫药物卡马西平,机制： （1）抑制Na+通道，降低膜兴奋性： （2）抑制GABA代谢，增加合成，GABA升高 适应证: 广谱AEDs, 全面性发作, GTCS+典型失神首选, 也用于部分性发作 常规量: 成人6001 500mg/d, 儿童2050mg/(kg.d) 副作用: 肝脏损害, 血小板减少,传统抗癫痫药物丙戊酸钠,常为小儿癫痫首选药, 较广谱, 起效快 机制：抑制病灶异常放电与扩散（主要增强GABA介导Cl-内流，膜超极化，降低兴奋性）。 减少Ca2依赖性神经递质释放 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作 可预防发热惊厥 半衰期长(3090h), 用于癫痫持续状态&急性脑损害合并癫痫, 较安全, 价廉 常规剂量成人60150mg/d, 小儿3mg/(kg.d) 副作用: 镇静(儿童)多动&认知障碍,传统抗癫痫药物苯巴比妥,经肝代谢为苯巴比妥&苯乙基丙二酰胺 (phenylethyl malonamide) 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作,传统抗癫痫药物扑痫酮,机制：抑制TCa2通道 适应证: 单纯失神&肌阵挛发作，仅对小发作有效 吸收快, 约25%以原型由肾脏排泄 与其他AEDs很少相互作用, 几乎不与血浆蛋白结合,传统抗癫痫药物乙琥胺,天然单糖基右旋果糖硫代物 适应证: 难治性部分性发作继发GTCSLennox-Gastaut综合征&婴儿痉挛症 半清除期2030h 剂量: 成人75200mg/d, 儿童36mg/(kg.d) 从小剂量开始, 34周内逐渐增至治疗量 副作用: 厌食体重减轻找词困难肾结石症状,新型抗癫痫药物托吡酯,适应证: 部分性发作GTCSLennox-Gastaut综合征 胃肠道吸收完全, 经肝代谢, 半衰期2030h 成人起始量25mg, 2次/d, 缓慢加量, 维持量150300mg/d; 儿童起始量2mg/(kg.d), 维持量515mg/(kg.d) 合用丙戊酸, 剂量减半或更低 副作用: 较少, 加量过快易出现皮疹,新型抗癫痫药物拉莫三嗪,适应证: 作为部分性发作& GTCS的辅助治疗 不经肝代谢, 以原型由肾排泄 起始量300mg, 3次/d, 维持量900-4800mg/d, 分3次服,新型抗癫痫药物加巴喷丁,适应证: 部分性发作& Lennox-Gastaut综合征 可单药治疗 起始量400mg, 维持量1 8003 600mg/d 90%以原型经肾排泄 副作用: 再生障碍性贫血肝毒性,新型抗癫痫药物菲氨酯,适应证: 部分性发作、继发性GTCS、Lennox-Gastaut综合征, 对婴儿痉挛症有效 主要经肾脏排泄, 抑制GABA转氨酶, 增强GABA能神经元作用 起始量500mg, 2次/d, 每周增加500mg, 维持量24g/d，分2次服,新型抗癫痫药物氨己烯酸,丙戊酸乙虎胺失神发作； 丙戊酸拉莫三嗪部分性发作及全面性发作； 托吡酯拉莫三嗪各种类型的发作； 卡马西平丙戊酸、卡马西平加巴喷丁、卡马西平拉莫三嗪和拉莫三嗪氨己烯酸部分性发作。,联合用药较理想的方案,手术治疗主要适用于难治性癫痫。 外科治疗方法主要有三类： 切除癫痫源病灶或癫痫源区； 阻断癫痫放电的扩散经路，提高癫痫阈值， 破坏癫痫的兴奋机构，如大脑联合（胼胝体） 切开术、立体定向脑深部结构摧毁术（杏仁 核、Forel-H区）等； 刺激癫痫的抑制结构，如慢性小脑刺激术。,手术治疗,从速控制发作, 同时给予支持&对症治疗 保持呼吸道通畅 纠正酸碱平衡电解质紊乱 预防或治疗感染等 防治脑水肿, 20%甘露醇或地塞米松, i.v 滴注 高热可物理降温,癫痫持续状态的治疗,从速控制发作,关键,快速 给药,首选安定,成人剂量1020mg 单次最大剂量 不超过20mg 儿童0.30.5mg/kg,其他药物,10水合氯醛 异戊巴比妥钠 氯硝安定 利多卡因,支持对症治疗,保持呼吸道通畅 纠正酸碱平衡 纠正电解质紊乱 防治感染 防治脑水肿,辅助,癫痫持续状态的治疗,安定：成人首次剂量1020mg，按15mg/min缓慢静脉注射，15分钟后可重复应用，或在首次用药后将安定100200mg加入5%葡萄糖液中缓慢静滴。儿童剂量每次0.250.5mg/kg静推， 异戊巴比妥钠：成人用0.5g，以注射用水或生理盐水稀释成10ml，以50mg/min速度缓慢匀速静注。 苯妥英钠：1518mg/kg，成人以50mg/min、儿童以13mg/min速度缓慢静注。有心律失常、呼吸功能障碍及低血压者慎用。,癫痫持续状态的治疗,利多卡因：成人用1%的利多卡因10ml，以20mg/min速度匀速静注。 副醛：成人810ml、儿童0.3ml/kg，用植物油稀释后保留灌肠。 10%水合氯醛：成人2030ml、儿童0.3ml/kg保留灌肠。 发作控制后应继续鼻饲或口服抗癫痫药。,癫痫持续状态的治疗,
