心肌梗死及心律失常（第三实验室-郭会敏）
心肌梗死与心绞痛心电图 第一附属医院妇产科 郭 会 敏,掌握心肌缺血的心电图表现。 掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准。 掌握心肌梗死心电图的定位诊断。 熟悉心绞痛的心电图诊断标准。,目的要求,心肌缺血,正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。 心肌缺血的心电图改变类型取决于： 缺血的严重程度 持续时间 缺血发生的部位,心肌缺血的心电图分为缺血型和损伤型 缺血型：心内膜T高尖；心外膜T倒置。 损伤型：心内膜ST压低；心外膜ST抬高。,心肌缺血,心肌缺血,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜,心内膜下心肌缺血，复极顺序未变，缺血处心肌复极更加延迟。,心外膜复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌动作电位时程延长，复极推后，致使复极顺序发生改变。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,心肌缺血缺血型与T波变化的关系,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ST段压低,心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ST段抬高。,心肌缺血,心肌缺血损伤型与ST偏移的关系,心肌缺血,心肌缺血,心绞痛发作间期心电图表现,慢性缺血改变 ST段压低，T波低平或倒置，甚至出现冠状T波（T波倒置深尖，双肢对称。反应心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血） 正常心电图 临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。,心绞痛,典型心绞痛 缺血部位导联上表现ST压低0.1mv和（或）T波倒置。 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛） 多为暂时性ST段抬高。 常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。 冠心病（慢性缺血） 持续性ST下移0.05mV和T波低平、双向和倒置。 发作时ST-T改变加重或伪性改善。 T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。,典型心绞痛,心绞痛,心绞痛,变异型心绞痛,心肌梗死,冠脉粥样硬化,斑块破裂,修复,血栓,冠脉持续强烈痉挛/栓塞,心肌梗塞,时间就是心肌,心肌梗死,冠状动脉发生闭塞后随着时间的推移心电图上可以出现缺血、损伤、坏死3种类型的图形变化。,心肌梗死,“缺血型”改变 T波改变和QT间期延长。 缺血最早出现心内膜下肌层时，T波高而直立。 缺血最早出现心外膜下肌层和透壁时，T波倒置。 “损伤型”改变 面向损伤心肌的导联ST段斜行向上抬高，多为单向曲线型。,心肌梗死,“坏死型”改变 病理性Q波（时间0.03s，振幅1/4R）或呈QS波。 原有不应该出现q波的导联出现q波（V1,V2）。,心肌梗死分期及图形演变,超急性期 梗死后数分钟到数小时； 出现高尖T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。 尚未出现异常Q波,心肌梗死,急性期 梗死后数小时（数日）到数周。 ST段呈弓背向上抬高，继而渐下降,坏死区导联R波振幅降低或丢失；出现异常Q波或QS波，T波由直立开始倒置，并渐加深。 坏死型Q波、损伤型ST段及缺血型T波并存。,心肌梗死,近期（亚急性期） 梗死后数周到数月。 抬高ST段回复到基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 以坏死及缺血图形为主要特征。,心肌梗死,陈旧期（愈合期） 梗死后数月之后。 ST段和T波回复正常或T波持续倒置，残留坏死型Q波。,心肌梗死,急性前壁心肌梗死 急性心肌梗死发生后1h, V1,V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,心肌梗死,急性前壁心肌梗死 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心梗超急高尖T，ST段斜向移， 继续进展Q现，急性心梗可诊断， 三种图形都包括，心梗急期没有错， ST段回基线，亚急心梗可诊断， 坏死Q波独自留，陈旧心梗不必忧。,心肌梗死,急性下壁心肌梗死,心肌梗死,示教图片,本部 三全,80.03.05 05:35,示教图片,本部 三全,80.03.05 09:10,示教图片,本部 三全,80.03.06 15:00,示教图片,本部 三全,80.03.07 08:45,示教图片,本部 三全,80.03.19 09:00,示教图片,本部 三全,A，发作时心电图 B，发作后心绞痛,示教图片,本部 三全,心律失常心电图,心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常改变。,定 义,分 类,早搏、房扑、房颤心电图,掌握期前收缩（早搏）的心电图表现。 掌握心房扑动及颤动的心电图诊断标准。,目的要求,期前收缩,期前收缩指异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动。 根据异位搏动发生的部位，分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。,期前收缩,代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现的较正常心动周期。,期前收缩,房性期前收缩： 出现形态不同于窦性P波的P´波 。 P´R间期0.12s。 多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波时距小于窦性P- P间距的两倍）。,期前收缩,房室交界性期前收缩： 提前出现的QRS - T波群，其前无窦性P波，形态正常。 逆行P´波：P´ 、aVF倒置，P´aVR直立。 逆行P´波在早搏QRS波群前，P´-R 间期0.12s。 逆行P´波在早搏QRS波群后，R-P´间期0.20s。 逆行P´波与QRS相重叠。 多出现完全性代偿间歇。,期前收缩,房室交界性期前收缩： 多出现完全性代偿间歇。,期前收缩,室性期前收缩： 提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。 QRS-T波群宽大畸形，时限0.12s。 T波方向与QRS波群主波方向相反。 多出现完全性代偿间歇。,期前收缩,心房扑动,心房扑动诊断标准： P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。 F波的时间、振幅一致，频率240350次/分。 QRS波群形态和时限正常，偶有室内差异性传导。 有不同比例的房室传导阻滞，常见为2:14:1。,心房扑动,心房颤动,心房颤动： P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波 (f 波)，频率为350600次/分。等电位线消失。 QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。 V1导联最明显 心室律绝对不齐。,心房颤动,示教图片,本部,示教图片,本部,示教图片,本部 三全,示教图片,本部,示教图片,本部 三全,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V3,II,示教图片,三全,三全,示教图片,示教图片,三全,心 脏 传 导 阻 滞 atrioventricular block AVB,目的要求,掌握房室传导阻滞的心电图诊断标准。,分 类,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞。 按阻滞的程度分为一度（传导延缓）、二度（部分激动中断）、三度（传导完全中断）。 按阻滞发生可分为永久性、暂时性、交替性和渐进性。,是临床上常见的传导阻滞。 房室传导阻滞的部位可发生在不同的水平，最常见的阻滞部位在房室结和希氏束，若左右束支或三支同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。 阻滞部位越低，潜在起搏点的稳定性越差，危险性越大。,房室传导阻滞,房室传导阻滞,I度房室传导阻滞：PR0.20s，老年人0.22s，每个心房冲动都能传至心室。,房室传导阻滞,II度I型（莫氏I型，文氏型）：PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传，形成QRS波脱漏；脱漏后PR恢复，再逐渐延长，周而复始，称为文氏现象。 通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室传导阻滞的程度。,II度II型（莫氏II型） ：PR间期恒定不变，心房冲动突然阻滞，部分P后无QRS； 高度房室传导阻滞：连续出现2次或2次以上QRS波群脱漏者。如3：1、4：1,房室传导阻滞,房室传导阻滞,II度II型房室传导阻滞：,房室传导阻滞,II度I型与II度II型比较：,房室传导阻滞,II度I型与II度II型比较：,房室传导阻滞,III度（完全性房室传导阻滞）：房室交界区以上的冲动均不能下传心室，在阻滞以下部位的起搏点发放冲动，出现交界性逸搏心律（QRS形态正常，4060次/分）或室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，2040次/分，提示阻滞部位低）。,房室传导阻滞,III度房室传导阻滞心电图：P与QRS完全无关，心房率心室率。,III度,III度,配发图片分析,本部,配发图片分析,本部、三全,配发图片分析,本部,三全,配发图片分析,Thank You !,
