糖尿病 第九版内科学

,作者：严励,单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院,第二十二章,糖尿病,重点难点,糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准；综合治疗原则,口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则,基本概念和糖尿病分型,概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒,主要内容,是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛素分泌和/或利用缺陷所致 长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,内科学（第9版）,糖尿病概述,多发病，常见病 患病率逐年升高 低龄化 知晓率低、治疗率低,内科学（第9版）,流行特征,1型糖尿病（T1DM）：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等 妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常,内科学（第9版）,WHO糖尿病分型（1999）,绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据,遗传因素 环境因素 免疫损伤,内科学（第9版）,1型糖尿病病因和发病机理,复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 多基因遗传易感性 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 胰岛细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷,内科学（第9版）,2型糖尿病病因和发病机理,基本临床表现,代谢紊乱症状群 “三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻） 并发症和（或）伴发病 许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现,常见类型糖尿病的临床特点,内科学（第9版）,临床表现,并发症/伴发病 急性严重代谢紊乱：DKA、HHS 感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染 慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他,内科学（第9版）,基本临床表现,定期筛查，早期发现，早期治疗,内科学（第9版）,大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他,慢性并发症,慢性肾脏病变的一种重要类型 是导致终末期肾衰的常见原因 是T1DM的主要死因 在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病 常见于病史超过10年的病人 病程5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率,内科学（第9版）,糖尿病肾病,病程10年，失明的主因之一 常伴有糖尿病肾病及神经病变 分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I期为背景性 I期：微血管瘤、小出血点 期：出现硬性渗出 期：出现棉絮状软性渗出,内科学（第9版）,糖尿病视网膜病变,期为增殖性 期：新生血管形成、玻璃体积血 V期：纤维血管增殖、玻璃体机化 期：牵拉性视网膜脱离、失明,内科学（第9版）,中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等 周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累 自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿,内科学（第9版）,神经系统并发症,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏 危害性大，是截肢、致残主要原因,内科学（第9版）,糖尿病足,1型糖尿病 多起病较年轻 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 酮症酸中毒倾向 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 终身胰岛素治疗 特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA ）,内科学（第9版）,常见类型糖尿病的临床特点,2型糖尿病 可发生在任何年龄，多40岁 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 可发生DKA，但无自发倾向 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟 ），胰岛素抵抗 早期不需胰岛素治疗,内科学（第9版）,常见类型糖尿病的临床特点,妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 需胰岛素治疗 产后412周复查OGTT，重新确定诊断及分型 长期随访,内科学（第9版）,常见类型糖尿病的临床特点,糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查,内科学（第9版）,实验室检查,尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈 血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血 糖化血红蛋白HbA1c：23月的总血糖水平 果糖胺：23周的总血糖水平,血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c,诊断的主要指标：血糖 / OGTT,内科学（第9版）,糖代谢严重程度/控制程度检查,血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰 C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映细胞储备功能 其他,内科学（第9版）,胰岛细胞功能检查,常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等 急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检 慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等,内科学（第9版）,并发症的检查,抗体检测：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的联合检测 胰岛素敏感性检测 基因分析,内科学（第9版）,有关病因和发病机制的检查,诊断线索 三多一少症状 以糖尿病并发症/伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等 高危人群：IGR（IFG/IGT）、年龄45岁、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗 45岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除,内科学（第9版）,诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,诊断,尿糖阳性 肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常 非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-） 其他原因引起高血糖 甲亢、胃空肠吻合术后：0.51hPG升高，FPG和2hPG正常 弥漫性肝病：0.51hPG升高， FPG偏低，2h3hPG正常 应激状态：胰岛素拮抗激素升高 ，一过性血糖升高，应激后可恢复,内科学（第9版）,鉴别诊断,主要鉴别T1DM和T2DM 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素，结合胰岛细胞自身抗体和细胞功能鉴别 二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型 其他特殊类型糖尿病 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤,内科学（第9版）,糖尿病分型,内科学（第9版）,诊断思路,内科学（第9版）,治疗原则 早期、长期、综合性治疗 全面控制心血管危险因素 早期发现与治疗并发症 个体化原则,糖尿病治疗糖尿病的管理,治疗方法 糖尿病健康教育 医学营养治疗 体育锻炼 病情监测 口服药物治疗 胰岛素治疗,内科学（第9版）,糖尿病治疗,糖尿病健康教育 是重要的基础治疗措施之一 病人的积极配合有利于疾病控制达标 教育形式 糖尿病防治专业人员的培训 医务人员的继续医学教育 病人及家属和共众的卫生保健教育,总量控制，均衡膳食 提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果 忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品 限盐、酒 戒烟,内科学（第9版）,医学营养治疗,计算每日总量 理想体重（kg）身高（cm）105 成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重给予能量1520kcal，休息状态下2530kcal，轻体力劳动3035kcal，中度体力劳动3540kcal，重度体力劳动40kcal以上 计算三大营养物质比例（15%、30%、55%） 蛋白质：总热量×15%/4= ？克 脂肪：总热量×30%/9= ？克 碳水化合物：总热量×50-60%/4= ？克,内科学（第9版）,医学营养治疗,三餐分配（1/3 、1/3、 1/3 ）或（1/5 、2/5、 2/5 ） 随访：以上仅是原则估算，随访调整十分重要,内科学（第9版）,医学营养治疗,循序惭进、长期坚持 运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖 运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步. 运动频率：每周150min 运动强度：有氧运动,内科学（第9版）,运动治疗,自我监测血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG） HbA1c：长期控制血糖最重要的评估指标，每3 6月检测一次 并发症的检测：每年12次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗,内科学（第9版）,病情监测,促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶-抑制剂（DPP-抑制剂） 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）,内科学（第9版）,口服药物治疗分类,磺脲类 主要作用：促细胞分泌内源性胰岛素 禁忌证 T1DM T2DM有严重并发症或细胞功能差 儿童糖尿病 妊娠或哺乳期 大手术围术期 对磺脲类过敏或有严重不良反应者 不良反应：低血糖；体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险,内科学（第9版）,糖尿病治疗,格列奈类 主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短 适应证：餐后高血糖为主的T2DM 禁忌证：同SUs类 不良反应：与SUs类似，但低血糖较轻 常用药物：瑞格列奈、那格列奈 用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药,内科学（第9版）,糖尿病治疗,双胍类 作用机制：抑制肝葡萄输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性 适应证： T2DM治疗一线用药； T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动 禁忌证或不适应证:肾功能不全（肾小球滤过率45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不宜单独使用本药；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者 不良反应,内科学（第9版）,糖尿病治疗,噻唑烷二酮类（thiazoli dinediones，TZDs） 作用机制：激活PPAR，减轻胰岛素抵抗 适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显病人 不适应证：T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童 不良反应 水肿、体重增加 有心衰、肝病者不用或慎用 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖,内科学（第9版）,糖尿病治疗,-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：延缓碳水化合物吸收 适应证： T2DM；T1DM，在胰岛素基础上加用-葡萄糖苷酶抑制剂有助降低餐后血糖 不适应证： 胃肠功能紊乱者；孕妇、哺乳期妇女、儿童 不良反应：胃肠道反应（腹胀、腹痛、腹泻）；单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖，一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注,内科学（第9版）,糖尿病治疗,DPP-IV抑制剂 作用机制：减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1的水平 适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM 禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应的病人,内科学（第9版）,糖尿病治疗,钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂 作用机制：通过抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄 适应证：成人T2D