儿科麻醉风险管理.ppt

儿科麻醉风险管理,浙江大学医学院附属儿童医院 胡智勇,儿科麻醉的危险性是一个备受关注的项目。 了解围术期潜在的重大血流动力学改变或呼吸系统病史并优化术前准备和麻醉管理可以改善预后。,麻醉死亡率,1963年，Rackow等报道小于1岁婴儿心跳骤停的发生率是1:525。 1964年，Graff等报告麻醉风险3.3：10,000。波士顿儿童医院死亡率从1.8:10,000（1954年至1966年）减少至0.8:10,000（1968年至1978年）。 1988年，Tiret等在法国的多中心研究的40,000病例，麻醉死亡率0.25:10,000。 2001年，Tay等人回顾了10,000小儿麻醉，没有死亡病例,2000年，儿科围术期心搏骤停（POCA）调查报道，在19941997年共有150麻醉相关的心跳骤停，其中： 药物引起最多，占37，主要是氟烷 心血管因素占32，主要是出血和输血导致的高血钾 呼吸因素占20 与操作有关占7 Anesthesia-related Cardiac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry，Anesthesiology 2000; 93:614,在19982004的7年，POCA共接获397例围术期儿童心脏骤停的报告。193 例（49）心跳骤停认为和麻醉相关。 在193例麻醉相关心跳骤停， 四分之三（75）的麻醉相关的心跳骤停发生在ASA 3-5级的病人。 Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia 105:344-350,1.死亡病因,心血管因素占麻醉相关心脏骤停的比例最高（41，79例）。 呼吸事件占27（53例）。 药物相关的心跳骤停占18（35例） 5的心跳骤停（9例）与操作有关。 心血管和呼吸系统是术中和术后最常见的原因。,1.1心血管因素,最常见的可识别的唯一原因是失血相关的低血容量（23例，12的麻醉相关的心脏骤停）。 大多数的这些心脏骤停发生于脊柱融合术（9例）或开颅/骨科手术（7例）。 10例中的8例患者有电解质紊乱，主要是输血继发的高血钾。 26例心血管心脏骤停的原因无法确定，其中21例是ASA3-5的病人，有些合并有先天性心脏病（9例）。,儿科麻醉医师应考虑使用有创血压监测和粗大的外周静脉。 中心静脉导管提供有用的信息，并可以在超声引导下安全的置入。 必须严密预测，评估，并治疗失血。连续血球压积，血气分析，和凝血功能监测可以指导输液和输血治疗。 其他减少失血和输血的治疗措施包括：自体输血，术中血液回收，控制性降压。,输血相关的高血钾是由于输入库血。随血液储存时间延长，细胞内钾离子不断逸出进入血浆。 快速输入库存血，尤其是在新生儿或婴儿输入一个或多个单位血液制品，可能发展成严重的高钾血症。 用注射器通过小口径静脉导管（23G或更小）快速推注储存时间小于 2周的浓缩红血球也可能导致高血钾 。 使用新鲜的红细胞（而不是全血）和生理盐水洗涤红细胞的有助于减少发生输血相关高血钾 。 监测血钾浓度和治疗高血钾可以避免严重并发症发生。,1.2呼吸事件,喉痉挛导致的气道阻塞（11例）是最常见的呼吸道原因。其中7例发生于术后，而4例发生于麻醉诱导。 所有患者均有发绀，心跳骤停前氧饱和度减少到85并出现心动过缓。 4例静脉予琥珀胆碱和阿托品，而两名病人诱导时发生喉痉挛立即肌注琥珀胆碱治疗，所有患者成功地恢复没有后遗症。,喉痉挛,喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主收缩, 使声带内收,声门部分或完全关闭。可因局部刺激、中枢神经或喉返神经病变等引起，以局部刺激引起者为多见,临床特征,发生率 每1000例患儿，有17例9岁 每1000例患儿，有28例是婴儿 每1000例患儿，有96例伴有呼吸道感染 结果 心跳骤停0.5% 呼吸道梗阻后肺水肿4% 心搏过缓 6% 误吸 3% Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities, Pediatric Anesthesia 2008 18: 281288,喉痉挛危险因素,年龄小 哮喘 气道手术 药物 氯胺酮 地氟烷 医生经验,治疗,去除可能的刺激物如：分泌物、血液、粘液。 可能时插入口咽或鼻咽通气道 面罩正压通气 如果喉痉挛没有缓解，予丙泊酚0.250.8mg/kg加深麻醉 如果喉痉挛没有缓解，予琥珀胆碱IV 0.10.3mg/kg, IM 34mg/kg,并立即面罩通气或气管插管 Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities, Pediatric Anesthesia 2008 18: 281288,气道阻塞包括喉痉挛是最常见的呼吸道损害事件。 在目前的研究，还没有由喉痉挛的心跳骤停导致死亡，但3例出现负压性肺水肿。 喉痉挛导致的心脏骤停是可预防的。2例喉痉挛发生于麻醉诱导期建立静脉前，缺氧导致心脏骤停发生于琥珀胆碱肌肉注射起效前。这阻碍了静脉使用肌肉松弛剂及早期气管插管。 出现心动过缓前早期肌肉注射琥珀胆碱，可有助于缓解喉痉挛进展为心脏骤停。 4例出现于拔管病人未完全清醒时，这意味着延后拔管可以预防。,1.3药物因素,药物相关的心跳骤停占18（35例），常见于ASA 1-2级患者（36）比ASA 3-5级患者（12）高。 9例与氟烷的心血管抑制相关，而6例与七氟醚相关，3例与使用琥珀胆碱后高血钾相关。,吸入麻醉药相关的心跳骤停的减少可能是因为新型吸入麻醉药的使用而氟烷使用减少，特别是七氟醚的使用.七氟醚在婴儿和儿童比氟烷更少导致心动过缓和心肌抑制。在小儿先天性心脏病氟烷比七氟醚更多的降低血压。 七氟醚也是一个心脏抑制剂;在本研究和其他研究中也有七氟醚导致的心跳骤停的报道 。,1.4与操作有关,5的心跳骤停（9例）与操作有关，一半以上的（5例）病例是中心静脉导管的并发症，与损伤相关（即气胸、血胸或血气胸）。,使用超声引导或压力波形监测可以减少50%的中心静脉导管置入的损伤。 Verghese等表明超声引导中心静脉导管置入具有里程碑指导意义，减少体表定位穿刺并发症的发生 Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Verghese ST, Anesthesiology. 1999 Jul;91(1):71-7.,2.麻醉风险分级,ASA12级低风险的患儿与呼吸相关因素是心跳骤停的最大的原因。 ASA35级的病人心血管相关的因素是心搏骤停的最大的原因。,ASA风险分级,1级：健康病人无生理或功能的限制。 2级：轻度全身性疾病，这并不严重损害功能（良好控制的哮喘，II型糖尿病，小型限制性室间隔缺损。 3级：合并其他疾病，严重影响功能（哮喘，并显著降低峰流量，难以控制的癫痫，大型室间隔缺损合并充血症状并降低运动能力）。 4级：合并威胁生命的疾病（休克，心源性或低血压性休克，呼吸衰竭，合并意识改变的颅脑损伤）。 5级：奄奄一息的病人。 6级：脑死亡患者做供体手术。,3.麻醉风险控制,Beecher 等研究证实儿科麻醉风险高于成人，建立儿科麻醉医师实践指南和围术期监护环境标准可以减少这种风险。,3.1儿科麻醉医师的培训要求,在麻醉专科培训时至少完成100例小于12岁儿童的麻醉，包括15例小于1岁婴儿的病例。 维持临床技能的每年最低病例要求：6月以下12例，2岁以下50例，10岁以下300例 。 所有儿科医师应该参加儿科基础生命支持和高级生命支持（PALS）的培训。,PALS培训（杭州）,3.2围手术期的设备和药物配置标准,儿科麻醉设备应定期维护并随时可以方便取用。为了准备不可预见的紧急情况，应准备适合所有患儿年龄的急救车，包括小儿除颤器。 复苏药物和血管活性药物以及丹曲林钠的药物剂量表应随时可以取得。,药物剂量表,常规小儿麻醉需要准备的物品,适用于所有年龄儿童的气道设备，包括通气面罩、喉罩、气管导管、口咽和鼻咽通气道 适合婴儿和儿童的正压通气系统。 维持正常体温的设备（包括循环加热空气的设备，房间温度的调控，呼吸道加湿器和液体加温装置）。,输液管理设备，包括小儿输液器，各种型号的留置针，骨髓输液的设备。 标准的ASA无创性监测设备，包括测量血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度监测、麻醉气体浓度、吸入氧浓度、心电图和温度。 困难气道的各种设备，包括气道通气，插管和通气的各种技术，包括但不限于纤维支气管镜检查和紧急环甲膜切开,高风险儿科患者其他必需项目,有创测量动脉血压和中心静脉压的设备 术后转运至麻醉恢复室或重症监护病房需要的氧气源，通气，监测的便携式设备 Pediatric Anesthesia Practice Recommendations, the ASA Committee on Pediatric Anesthesia.,氧浓度监测,据报道，早产儿吸入气氧浓度过高会导致视网膜血管收缩，细胞损伤，从而导致视网膜毛细血管闭塞，严重时引起新生儿失明。 目前建议全麻时维持SpO2在9396， 在麻醉过程中，应密切监测FiO2、PaO2或SpO2 。应以最低的氧浓度维持PaO2 5080 mmHg。,体温监测及术中保温,新生儿手术 婴幼儿腹部大手术 大面积烧伤，烫伤手术 复杂先心手术 以上病人术中需要加强体温监测并做好保温措施,3.3建立麻醉紧急事件报告制度,紧急事件报告制度是航空业的一项长期制度，紧急事件报告制度已经被证实可以识别和阻止危险的发生。 麻醉紧急事件报告制度现在也被英国国家卫生部认可，并建立了世界上第一个综合的全国患者安全事故报告系统。 麻醉医生可以从事故中获取信息并以此改进麻醉操作，避免类似事故的再次发生。,紧急事件报告制度至少包括以下病例： 心跳骤停， 围手术期进行胸外按压抢救， 麻醉后4小时内未苏醒，或拔管困难 中度的低体温 术后有并发症的病例 药物不良反应,3.4建立麻醉危险事件指南,英国皇家医学院麻醉师协会建议建立以下事件的指南 ： 危及生命的事件 不普遍的事件; 常规的事件，但是由不同的部门不同的人参与管理。,在综合医院进行儿童手术治疗的，其指南包括 ： 需要顾问参与; 监督学员; 儿童外科手术的年龄下限; 儿童外科手术的分级; 外科紧急情况的管理; 儿科复苏; 术后镇痛。,Good practice Making Anesthesia Safe,Pay attention detail Prepare properly and do not rush Read the records (know your patient) Correct patient ,correct surgery? Assess patient personally-check airway and allergies Check drugs and anesthesia equipment Always have a plan B,Never leave an anesthetized patient unattended When ventilating, check the chest is moving Hypotension needs an expla