课件.猝死的原因和治疗原则

成武县医院 刘凤芹,猝死的原因和治疗原则,抢救存活率仅为2%-15%,人类猝死87.7%,1985年6月12日 华罗庚 1985年6月12日 华罗庚 因猝死于日本心脏病突发东京国际学术会议讲台上，享年74岁。 （我国著名数学家，中科院院士，还于1984年以全票当选为美国科学院的外籍院士）,2003年12月9日 柯受良 因哮喘病 发作凌晨猝死 于上海一宾馆 里，时年50岁。 （台湾知名 影视艺人，首 创驾车飞越黄 河）,1995年5月8日 邓丽君 因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。 二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。 （著名歌手，部分曲目至今流行）,2005年7月2日 古 月 晚11时，因突发大面积心肌梗塞，而猝死于广东佛山，享年66岁。 (演员，迄今扮演毛泽东次数最多者),2005年8月知名小品演员高秀敏突发心脏病于长春市的家中去世，享年46岁。,2011-3-4日突患肺栓塞小威险丧命,前阿根廷小姐做臀部整形引发肺栓塞死亡,定义 猝死（sudden death）： 6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡 。,概述,心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心脏性猝死,SCD的发病情况 西方国家：84-200/10万/年 幸存者1-15% 室性心律失常的地位 50-80% SCD由于室性心律失常 有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 防治方法的有限性 至今没有防治SCD的“好”方法,国外研究现状,药物 导管消融 ICD 其它,Diagram,心脏猝死,电解质（低血钾） 酸碱平衡失调,毒品、药物中毒、 过敏性休克、,雷击 电击 溺水,肺栓塞、哮喘 脑出血 急性胰腺炎,猝死症候群,病因,心源性猝死,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,危险因素,心脏疾病 心肌缺血、心肌病 心电不稳定性 室性心律失常、晚电位、TWA 心功能下降 LVEF降低、充血性心衰,（1）冠状动脉异常:,冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性 猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。 在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见的病因。 （2）心肌异常: 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。 病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。,（3）先天性心脏病,法氏四联征患者，修补术后猝死的发生 率为6。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、QT间期延长者为猝死的高危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。 （4）心律失常 长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms和家族有猝死者有猝死的危险。 预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室率的房颤，有一定猝死的危险性。 Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下发生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,冠心病,心梗后-短阵室速 心梗后-EF 低下 不明原因晕厥 血运重建后 AMI 后1周内室速,LVEF 30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高 只要 EF 30% 都要植入ICD？,现有的研究表明 低EF值只是与死亡相关的因素之一 对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价 并不赞成对EF30%的病人都植入ICD,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,5心房粘液瘤 : 起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重者引起猝死,应早期发现,尽快手术。 6病毒性心肌炎: 很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。 7风湿性心脏病:引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环,较易引起猝死。 8心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。,先天性QT间期延长综合征,患者,女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药物治疗，电解质正常。先天性QT间期延长综合征（Long QT syndrome）解释：心电图上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）。长QT综合征患者易反复出现尖端扭转型室速，晕厥，猝死，通常考虑安装埋藏式复律除颤器（ICD），使用ß-受体阻滞剂,严重的电解质与酸碱平衡失调,中年女性，高血钾，(K+= 8.7 mEq/L)，中度急性肾功能衰竭，心电图T波对称，呈帐篷状，血钾浓度超过6 mEq/L，这份图还显示p波宽而扁平，这是严重的高血钾窦室传导出现前的表现（窦室传导：窦房节的激动通过结间束直接传到心室，而没有心房的除级波p波），这个图像可能象一个交界性节律，对严重的高血钾来说，这个图例中狭窄的QRS波形态有点不典型,高血钾,药物中毒及过敏,致心律失常药物及心脏毒性药物 可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。 电击、雷击或溺水 电击和雷击可因强电流引起猝死。 溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。,意外和其他原因,1、心导管检查与治疗、气管镜检 查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。 2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。 3、运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析,运动性猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引起猝死的常见项目包括:赛跑!游泳!足球!棒球” 。,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,病理生理,破裂的电位与心肌电不稳定,动物实验制造冠脉缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动-破裂的电位。 不完整的碎裂电位形成迂回往返的路线，证明缺血性室速及（或）室颤是折返的机制，是心肌电不稳定的结果。 动态心电图证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，原发性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串的室性搏动增多。Pandis与Morganroth报道收集的72例猝死心电图，终末心律为快速性室律失常占绝大多（90.3%）；只有9.7%是缓慢性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。,神经和精神因素,神经系统尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态，从而诱发猝死。 星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值。 精神因素可以改变心肌室颤的易惹性，在动物实验中也获得证实。自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段和T波变化，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。这些改变可以被受体阻滞剂所抑制。,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA) 心律失常特征 频率快伴血流动力学不稳定 频率加快很快兑变为室颤的 室颤发作立即演变为心脏性猝死 合并器质性心脏病 心肌缺血、心功能不全,临床表现,临床分期,心前区疼痛和晕厥 气短、胸闷、疲乏,持续而严重的 心绞痛、 呼吸困难、 突然发生的 心动过速、头晕 及黑蒙等,指征和心电图,数分钟后发生,心脏骤停期,心脏骤停的指征： 突然的意识散失或伴有短暂抽搐 ； 动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠； 呼吸断续、呈叹息样，随即停止； 心音消失； 瞳孔散大，多在心脏停博后3060秒出现 心脏骤停的心电图表现： 心室纤颤 ；约占90 。 电机械分离； 心室停顿，,危险因素的识别,危险因素,心脏猝死,识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！,室早,冠心病患者,健康人群,室早,室早的区别,简单的室早为孤立的博动， 复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3个以上的搏动，及R在T上（R on T）等。 1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（见右表），室早级别越高，其危险因素越大。,室早的危险度,1、室早的频率 ：有明确器质性心脏病者室早频率与预后有关。 2、室早的复合程度 ： 孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3倍于无室早者，1.5倍于单个室早者。R on T是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。心梗出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%。,猝死与心脏功能的关系,近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍（左室功能障碍）关系密切。 急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。 射血分数低的病人（40%）有较高猝死率（11.5%）,而射血分数较高组猝死率6%，,LVEF 30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高 只要 EF 30% 都要植入ICD？,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,治疗原则,心血管急救(ECC)系统“生存链”,全面高级生命支持,早期电除颤,现场CPR,及早启动EMS系统,4,KEY 5min内,2,1,一、及早启动EMS系统,迅速判断、及时识别心脏停搏原因 院前急救人员对猝死（心跳呼