诊断学胸肺检查课件

1,诊断学胸部,2,胸部概述 范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓组成：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。 胸部检查的内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。,3,其他的临床常用方法 X线检查：常规X线 CT 肺功能 纤支镜 胸腔镜 血气分析 病原学 细胞学与组织学 生化检查,4,检查方法,准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。,顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。,体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。,5,常规的检查方法 视诊（inspection） 触诊(palpation) 叩诊(percussion) 听诊(auscultation),6,胸部的体表标志 自然标志和人为划线 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 异常体征的部位和范围 明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影,7,第一节 胸部的体表标志,骨骼标志： 胸骨上切迹sup、 胸骨柄、 胸骨角、 腹上角、 剑突、 肋骨、 肋间隙。,图11,8,前胸壁 胸骨: 胸骨上欠迹 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓 腹上角：70110度 肋骨(肋软骨) 肋间隙,9,后胸壁 脊柱棘突(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋间 肋脊角,10,胸部的体表标志,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,11,胸部的体表标志,垂直线标志 前正中线、锁骨中线 胸骨线、胸骨旁线 腋前线、腋后线、腋中线 肩胛线、后正中线,12,前胸: 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线,13,侧胸: 腋窝 腋前线 腋中线 腋后线,14,后面 后正中线 肩胛下角线,15,胸部的体表标志,自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。,16,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,17,细支气管,18,19,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,20,肺和胸膜的界限(体表投影) 肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 肺上界: 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,21,肺和胸膜的界限(体表投影) 肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,22,正面观,23,斜裂与水平裂位置 斜裂: (后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨) 水平裂 水平平行-第3肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜 肋膈窦: 23 肋间,24,侧面观,25,26,后面观,27,肺叶与 叶间裂的 体表投影,28,膜胸：覆盖在 肺表面的胸膜 称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内 面、膈上面及 纵隔的胸膜称 为壁层胸膜。,29,第二节 胸壁、胸廓和乳房,30,胸壁(chest wall),除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 皮下气肿（subcutaneous emphysema） 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。,31,胸廓,32,正常胸廓,成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。,33,异常胸廓,扁平胸 （flat chest） 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：,34,异常胸廓,桶状胸 （barrel chest） 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：,35,异常胸廓,佝偻病胸（rachitic chest） 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：,36,胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸 （pigeon chest） 佝偻病串珠 （rachitic rosary） 肋膈沟 （ Harrisons groove）,37,异常胸廓,胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。 胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。 脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。,38,胸廓的异常形态 脊柱畸形引起的胸廓改变,39,乳 房（breast）,视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝。,除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然后再作触诊。,40,乳 房（breast）,触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,41,乳 房（breast）,乳房的常见病变 1、急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。 2、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,42,肺和胸膜（ lung and pleura）,视诊 （一）呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,43,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。 下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。,三凹征,上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向 内凹陷，称三凹征。,44,（二）呼吸频率(frequency),正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼吸与脉搏之比为1：4。常见的呼吸频率改变如下：,45,（三）呼吸节律(rhythm),正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:,46,常见异常呼吸类型的病因和特点,47,触 诊,（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。,48,一侧受限: 胸腔积液 气胸 肺不张,49,（二）语音震颤vocal fremitus,产生 为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。 检查手法如右图:,50,语音震颤 机理: 声带振动(声音) -气道- 肺 - 胸壁 -手感 方法: yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位 判断: 增强 减弱,51,语音震颤vocal fremitus,语音震颤的强弱 主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。 正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,52,语音震颤的减弱或消失,主要见于： 肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿,53,语音震颤vocal fremitus,语音震颤增强，主要见于： 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,54,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。 当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。,55,叩诊,（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。 叩诊时应左右、上下、 内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。 方法如右图所示：,56,（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,57,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片： （四）正常叩诊音 Traubes鼓音区,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,58,肺界的叩诊,59,正常人肺尖的宽度约为5CM，又称Kronig峡。肺上界变峡或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿的病人。 正常人肺下界的移动范围为68CM。肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。,60,（五）胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,61,肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实音。 肺张力减弱而含气量增多时，叩呈过清音；肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音； 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，为浊鼓音。 空翁音,当肺内空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音但因具有金属性回响，有称空翁音。,62,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区Grocco,63,听诊,肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。,64,听诊Auscultation,（一）正常呼吸音normal breath sounds 1、气管呼吸音tracheal breath so