2018初级护师 妇科护理 第二章讲义
初级护师考试辅导 妇产科护理学第二章妊娠期妇女的护理妊娠生理胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。全过程10个妊娠月，40周，280天。受精与着床（一）受精1.精子获能 精子进入阴道后，离开精液经宫颈管进入宫腔，与子宫内膜白细胞产生的、淀粉酶作用，解除了精子顶体酶上的“去获能因子”，此时精子具有受精能力，称精子获能。2.受精过程 当精子与卵子相遇后，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，在酶的作用下，精子溶解卵子外围的放射冠和透明带，精子头部与卵子表面接触，开始受精。精原核与卵原核逐渐融合，新的生命诞生。3.受精卵输送与发育借助输卵管内纤毛推动和输卵管平滑肌蠕动的影响，逐渐向子宫腔方向移动，约受精后3日，分裂为早期囊胚。受精后第4日进入宫腔形成晚期囊胚。（二）受精卵着床受精后第67日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入子宫内膜并被其覆盖的过程称为受精卵着床。胎儿附属物的结构及其功能胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水（一）胎盘由底脱膜、叶状绒毛膜、羊膜构成。底脱膜：构成胎盘的母体部分。叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分。羊膜：位于胎盘最内层。胎盘的结构妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450650g，约为足月新生儿体重的1/6，直径1620cm，厚约2.5cm，中间厚，边缘薄。胎盘的功能1.气体交换2.供给营养物质3.排泄功能4.防御功能5.合成功能合成功能（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）由合体滋养细胞分泌，在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持受精卵生长发育。（2）人胎盘生乳素（HPL）由合体滋养细胞合成促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备促进蛋白质合成抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运转给胎儿，成为胎儿的主要能源，也是蛋白质合成的能源。（3）雌激素和孕激素：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第810周起，由胎盘合成。（4）酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。（二）胎膜由羊膜、绒毛膜组成。（三）脐带脐带是由胚胎发育过程中的体蒂发展而来，胚胎及胎儿借助于脐带悬浮于羊水中。一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘子面。（四）羊水正常足月妊娠羊水量约为1000ml。羊水的功能保护胎儿保护母体胎儿发育及生理特点胚胎：妊娠8周（受精后6周）胎儿：自妊娠第9周起时期。 胎儿发育特征8周末：初具人形，B超可见早期胎心搏动。12周末：外生殖器已发生、肠管已蠕动。16周末：从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动。20周末：用听诊器可听到胎心音。24周末：各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。28周末：有呼吸运动，生活力差，但加强护理可以存活。32周末：面部毳毛已脱落，出生后有一定生活能力。36周末：出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好。40周末：胎儿成熟，身长约50厘米，体重约3400克，生活能力强。胎儿生理特点1.循环系统 胎儿的营养供给和代谢产物排出，均需经胎盘脐血管由母体完成。（1）解剖学特点：脐静脉一条和脐动脉两条。动脉导管出生后闭锁成动脉韧带。卵圆孔多在生后68周完全闭锁。（2）血液循环特点卵圆孔位于左右心房之间，由于卵圆孔开口处正对着下腔静脉入口，从下腔静脉进入右心房的血液，绝大部分经卵圆孔进入左心房。而从上腔静脉进入右心房的血液，很少或不通过卵圆孔而是直接流向右心室进入肺动脉。由于肺循环阻力较高胎儿出生后开始自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止，循环系统血流动力学发生显著变化。左心房压力增高，右心房压力下降。卵圆孔出生后68周完全闭锁肺循环建立动脉导管闭锁为动脉韧带脐静脉闭锁为静脉韧带脐动脉、腹下动脉闭锁为腹下韧带2.血液（1）红细胞：妊娠足月时至少90%的红细胞由骨髓产生。红细胞总数无论是早产儿或足月儿均较高。胎儿期红细胞体积较大，红细胞的生命周期短，仅为成人的2/3，故需不断生成红细胞。（2）血红蛋白原始血红蛋白胎儿血红蛋白成人血红蛋白（3）白细胞第一道防线：妊娠8周以后，胎儿血循环出现粒细胞第二道防线：胸腺、脾发育产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源妊娠期母体变化一、生理变化（一）生殖系统1.子宫：子宫变化最大。子宫体：随孕月逐渐增大变软，孕晚期呈右旋。自妊娠14周起，出现不规则无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩。但这种宫缩的宫内压力15mmHg，常不引起痛感，亦不使子宫颈扩张。子宫变化宫体非孕时妊娠足月时容量5ml 5000ml（1000倍）大小7×5×3cm 35×22×25cm 子宫峡部 1cm 710cm 子宫峡部：是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，非孕时长约1cm，孕12周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达710cm。子宫颈：孕期子宫颈血管增多伴水肿，外观肥大、呈紫蓝色。颈管腺体因受孕激素影响分泌增多，形成黏稠的黏液栓，有防止病原体侵入的作用。2.阴道：妊娠时阴道黏膜着色、增厚、皱襞增多，结缔组织变松软，伸展性增加。阴道脱落细胞增多，分泌物增多成糊状。阴道上皮在大量雌、孕激素影响下，细胞内糖原积聚，经阴道杆菌分解成乳酸，使阴道内酸度增高，对防止细菌感染起重要作用。3.外阴：妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。4.卵巢：妊娠期略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠。黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代。5.输卵管：妊娠期输卵管伸长，但肌层无明显增厚。黏膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。（二）乳房妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀，乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。垂体生乳素、胎盘生乳素等多种激素，参与乳腺发育完善，为泌乳做准备，妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出，称初乳。正式分泌乳汁需在分娩后。（三）循环系统及血液系统1.心脏：妊娠期由于膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位，更贴近胸壁，心尖搏动左移约1cm，心浊音界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期每分钟增加1015次。由于血流量增加、血流加速及心脏移位使大血管轻度扭曲，多数孕妇的心尖区及肺动脉区可听及级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。2.心排出量和血容量心排出量：妊娠10周开始增加，至3234周达到高峰，临产后在第二产程显著增加。血容量增加：孕3234周达高峰，增加3045%，平均增加1500ml。血浆增加多于红细胞增加，血浆约增加1000ml，红细胞约增加500ml，使血液稀释，出现妊娠生理性贫血。妊娠合并心脏病，在妊娠3234周、分娩期（尤其是第二产程）及产后3天之内，因心脏负荷较重，易发生心力衰竭。3.静脉压：妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，使孕妇下肢、外阴及直肠的静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇容易发生下肢及外阴静脉曲张和痔，孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。4.血液成分（1）红细胞：由于血液稀释，红细胞计数约为3.6×1012/L（非孕妇女约为4.2×1012/L），血红蛋白值约为110g/L（非孕妇女约为130g/L），血细胞比容从未孕时0.380.47降至0.310.34。（2）白细胞：妊娠期白细胞稍增加，约为10×109/L，有时可达15×109/L，主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸性粒细胞几乎无改变。（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，凝血因子、均增加，对预防产后出血有利，血小板数无明显改变。妊娠期血沉加快，可高达100mm/h。（四）泌尿系统肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）于妊娠早期均增加，孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。自妊娠中期，由于孕激素的作用，肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。（五）呼吸系统 妊娠早期孕妇的胸廓即发生改变，主要表现为胸廓横径加宽，周径加大，横膈上升，呼吸时膈肌活动幅度增加。孕妇有过度通气现象，有利于提供孕妇和胎儿所需的氧气。妊娠后期以胸式呼吸为主，呼吸较深，有过度通气现象，有利于提供孕妇和胎儿所需的氧气。呼吸道黏膜充血、水肿，易发生上呼吸道感染；妊娠后期因横膈上升，平卧后有呼吸困难感，睡眠时稍垫高头部可减轻症状。（六）消化系统 妊娠早期（约停经6周左右），约50%的妇女出现不同程度的早孕反应，一般于妊娠12周左右自行消失。牙龈充血、水肿、增生，刷牙时易出血。牙齿易松动及出现龋齿。孕妇常有唾液增多。胃肠道平滑肌张力降低，使蠕动减少、减弱，胃排空时间延长，易出现上腹部饱胀感。妊娠中晚期，由于胃部受压及幽门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部，产生胃烧灼感。肠蠕动减弱，易便秘。（七）内分泌系统 妊娠期腺垂体增大12倍。嗜酸细胞肥大、增多，形成"妊娠细胞"。约于产后10天左右恢复。产后有出血性休克者，可使增大的垂体缺血、坏死，导致席汉综合征由于妊娠黄体以及胎盘分泌大量雌、孕激素，对下丘脑及垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。垂体催乳激素逐渐增量，分娩前达高峰，与其他激素协同作用，促进乳腺发育的作用，为产后泌乳做准备。（八）其他1.皮肤：妊娠期垂体分泌促黑色素细胞激素增加，加之雌、孕激素大量增多，使黑色素增加，导致孕妇面颊、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。随妊娠子宫增大，孕妇腹壁皮肤弹力纤维过度伸展而断裂，使腹壁皮肤出现紫色或淡红色不规则平行的裂纹，称妊娠纹。产后变为银白色，持久不退。2.体重：于妊娠13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房、血液、组织间液及脂肪沉积等。3.矿物质：胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁。近足月妊娠的胎儿体内含钙约25g，磷24g，绝大部分是在妊娠末期2个月内积累的，故至少应于妊娠后3个月补充维生素及钙，以提高钙含量。【例题】妊娠期母体循环系统的变化，错误的
