新生儿黄疸的诊断与治疗_2

新生儿黄疸的诊断与治疗,广州市儿童医院,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,1.新生儿胆红素代谢特点,衰老的红细胞的分解代谢80%,无效的 血红素形成 （旁路）,网状内皮系统,肝脏,肝内血红素组织血红素,胆红素+血浆白蛋白-血液内,胆红素+Y、Z蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,结合胆红素,重吸收后90%,肠肝循环,-肝细胞,葡萄糖醛酸90% O-葡萄糖结合物 O-木糖结合物,-肠腔,细菌作用,尿胆原80% 排出,10%,肾脏,门V,尿：尿胆原 （0-4mg/d）,粪：尿胆素（40-280mg/d）,图 正常胆红素代谢,1020% 尿胆原,Conjugated bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen,Stool,新生儿肝炎Neonatal hepatitis,先天性胆道闭锁Congenital atresia of the bile ducts,新生儿溶血病Hemolytic disease of newborn 新生儿败血症Neonatal septicemia,Unconjugated bilirubin,- Glucuronidase,肝细胞 摄取 结合,Hb,未结合胆红素 Unconjugated bilirubin,Bacteria,肠肝循环（Enterohepatic circulation）,新生儿胆红素代谢的特点,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,2.胆红素对机体的利与弊,广州市妇女儿童医疗中心,有关胆红素对机体的利弊,胆红素具有神经毒性 胆红素影响肺表面活性物质的生物活性 胆红素是一种抗氧化物质，具有清除体内自由基的生理功能,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,3.新生儿黄疸诊断标准和诊断思路,广州市妇女儿童医疗中心,新生儿黄疸诊断标准,黄疸,检测血清胆红素,生理性黄疸 生后23d出现 35d加重 23周消退 总胆红素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一般状况良好，无其他临床表现,病理性黄疸 生后24h内出现的黄疸 总胆红素220.6(256.5)mol/L 胆红素每日增加85mol/L 血清结合胆红素34mol/L 黄疸持续时间2周(早产儿4周) 或黄疸退而复现,临床观察 动态随访,进一步分析黄疸原因,广州市妇女儿童医疗中心,新生儿黄疸诊断思路,黄疸,总胆红素和直接胆红素测定,生理性黄疸,病理性黄疸,直接胆红素升高为主,间接胆红素升高为主,新生儿败血症 TORCH感染 先天性胆道闭锁 新生儿肝炎 胆汁淤积综合征 胆总管囊肿 半乳糖血症等,血型鉴定、Coombs试验,Coombs阳性,Coombs阴性,同族免疫母子血型不合溶血,血细胞压积检查,正常或降低,升高,红细胞形态、网织红细胞,高血粘滞度综合征 红细胞增多症,异常,正常,酶学检查、血红蛋白电泳等,异常,正常,球形红细胞增多 口形红细胞增多 椭圆形红细胞增多等,G-6-PD缺乏症 丙酮酸激酶缺乏症 地中海贫血等,血管外出血：头颅血肿、皮下出血 肠肝循环增加：幽门狭窄、肠梗阻等 胎粪排出延迟 代谢异常：呆小病、半乳糖血症等 药物或激素：母乳性黄疸等 其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,4.新生儿黄疸诊疗路径,广州市妇女儿童医疗中心,Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,5.新生儿黄疸干预标准,广州市妇女儿童医疗中心,新生儿黄疸干预标准,一般以血清总胆红素205.2(或220.6)mol/L，间接胆红素增高为主，进行光疗，342.0mol/L为换血标准。 近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。 2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。 2000年儿科分会新生儿学组制订了早期新生儿黄疸干预推荐方案。,广州市妇女儿童医疗中心,足月新生儿黄疸干预标准,广州市妇女儿童医疗中心,早产儿黄疸干预标准,广州市妇女儿童医疗中心,Hour-specific bilirubin nomogram,Term and near term well newborns,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸诊断、干预标准存在的问题,适于我国新生儿的黄疸诊断标准？ 胆红素值达到多少作为干预标准？ 怎样杜绝过度治疗和治疗不足？,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,6.经皮胆红素测定,广州市妇女儿童医疗中心,关于经皮胆红素测定技术,测定局部皮肤的光发射参数反映胆红素的情况 易受肤色、血色素、皮肤厚薄、检测部位等影响 受检测时胆红素状态的影响，血中胆红素水平过低或过高时不准确,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,7.核黄疸和胆红素脑病,广州市妇女儿童医疗中心,核黄疸和胆红素脑病,核黄疸是一个病理学名词，当大脑，主要是脑的核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起慢性永久性损害，即称为核黄疸。 胆红素脑病则是胆红素神经毒性引起相应的临床症状。 我国教科书将胆红素脑病分为：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。 近年欧美国家多将胆红素脑病分为急性和慢性胆红素脑病。,广州市妇女儿童医疗中心,核黄疸和胆红素脑病,急性胆红素脑病分为3期：初期(轻度迟钝、肌张力低下、运动减少、吸吮欠佳、哭声高尖)；中期(中度迟钝、易激惹、肌张力增高、角弓反张、吸吮欠佳、哭声高尖)；极期(极度迟钝至昏迷、肌张力增高、角弓反张、拒食、哭声高尖)。 慢性胆红素脑病主要表现为锥体外系运动异常，常见手足徐动、斜视、凝视、听力障碍，少数有智力缺陷。 脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于早期诊断。,广州市妇女儿童医疗中心,核黄疸和胆红素脑病,90年代推荐使用胆红素(B)/白蛋白(A)比值评估胆红素脑病的危险度。比值越高，胆红素与白蛋白联结越松，游离胆红素水平越高，越不利于胆红素转运和代谢，胆红素易于通过血脑屏障而出现脑病。,广州市妇女儿童医疗中心,关于胆红素脑病存在的问题,胆红素脑病是否出现后遗症，后遗症的严重程度及影响因素？ 胆红素脑病早期诊断的特异敏感方法？ 我国胆红素(B)/白蛋白(A)干预指标？,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,8.母乳性黄疸,广州市妇女儿童医疗中心,关于母乳性黄疸,早发型母乳性黄疸的主要原因：喂奶延迟、奶量不足或喂养次数少，肠蠕动慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪排出延迟，胆红素肠肝循环增加。 出现时间：生后34d；高峰期：生后57d 迟发型母乳性黄疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性强，在肠道水解结合胆红素成为未结合胆红素，使之回吸收增加 出现时间：生后68d；高峰期：生后数周数月,广州市妇女儿童医疗中心,关于母乳性黄疸,目前无确诊母乳性黄疸的实验室检测手段 采用排他性诊断和治疗性诊断(试停母乳，改喂配方乳35d) 不主张放弃母乳喂养；主张少量多次喂哺，刺激肠蠕动，增加排便次数,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,9.先天性胆道闭锁和新生儿肝炎,广州市妇女儿童医疗中心,先天性胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别诊断,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,10. 胆汁淤积综合征,广州市妇女儿童医疗中心,关于胆汁淤积综合征,多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿。 可能与禁食时间长、营养液配方不合理、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、谷氨酰胺和牛磺酸的缺乏以及蛋氨酸的增多、感染、氧化损伤、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。 胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷氨酰转肽酶(GGT)，结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。,广州市妇女儿童医疗中心,关于胆汁淤积综合征,预防胆汁淤积主要是尽早开始经胃肠道喂养，合理调节TPN营养液成分，缩短TPN时间；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以5055kcal/kg.d为宜。使用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的TPN有预防胆汁淤积的作用。 一旦发生胆汁淤积症，特别是伴有肝功能损害者，应减少或停用脂肪乳，适当减少氨基酸输注量，加用消炎利胆药物，如茵栀黄、肝泰乐、肌苷及ATP可分别加入葡萄糖液中静滴；口服消炎利胆片、熊去氧胆酸、思美泰、鲁米那等。,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,11. 新生儿溶血病,广州市妇女儿童医疗中心,新生儿溶血病血清学检查项目与意义,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,12. 早产儿黄疸,广州市妇女儿童医疗中心,有关早产儿黄疸,早产、低出生体重儿出生时血清白蛋白含量常较低，在较低的胆红素水平即有可能发生胆红素脑病，宜早干预，并及时补充白蛋白。 早产儿易发生缺氧酸中毒。白蛋白与胆红素联结力受血pH值影响，当pH为7.4时1g白蛋白约可联结15mg胆红素；若pH下降至7.0，白蛋白与胆红素联结力可降为0。对早产儿要注意供氧、纠酸。 应用脂肪乳时，血中游离脂肪酸增高，可与胆红素竞争联结白蛋白的位点，造成高UCB血症。黄疸患儿，慎用脂肪乳，但非绝对禁忌。 胎粪排出延迟可导致早产儿黄疸加重。,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,13.新生儿黄疸光疗法,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿童医疗中心,光疗原理和方法,原理：胆红素分子在波长425475nm蓝光成分和波长510530nm绿光照射下发生光氧化及异构，产生胆绿素和无毒水溶性双吡咯，经胆汁、尿液和粪便排出。 方法：连续照射；间歇照射 方式：蓝光箱；蓝光床；蓝光毯；绿光箱； 冷光源；阳光；日光灯,广州市妇女儿童医疗中心,光疗指征和禁忌证,光疗指征 总胆红素达204255µmol/L(1215mg/dl)者 早产儿总胆红素达171µmol/L(10mg/dl)即可光疗 黄疸出现过早并迅速进展，应尽早光疗 产前已确诊Rh溶血，生后出现黄疸即可光疗 换血前做准备工作时及换血后需光疗 光疗禁忌证 结合胆红素超过68.4µmol/L(4mg/dl) 有出血倾向,广州市妇女儿童医疗中心,影响光疗效果的因素,光源的波谱 蓝光、绿光、冷光源 光照强度 640µwatts/cm2/nm (通常采用710) 随灯管与暴露皮肤间距离增加而光照强度减弱 蓝光灯管使用300h后能量减少20%(2000h-45%) 皮肤暴露的面积,广州市妇女儿童医疗中心,光疗的副作用,发热：荧光灯产热 腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁 皮疹：原因不明 核黄素缺乏与溶血：核黄素吸收高峰在450nm，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过24h可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重 青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄,广州市妇女儿童医疗中心,光疗的副作用,低血钙：可能由于光源中所含紫外线通过皮肤产生大量维生素D，使钙沉着于骨而致血清钙降低 贫血：母婴血型不合溶血症光疗时因抗体的存在而有继续溶血的现象。G-6-PD缺陷患儿光疗时贫血加重，与核黄素被氧化有关，红细胞内核黄素减少，抑制辅酶的产生，使G-6-PD与谷胱甘肽还原酶活性降低而加重溶血 视网膜受损,广州市妇女儿童医疗中心,关于新生儿黄疸的若干问题,14.