acei和ccb在高血压治疗中的地位

从JNC 7的强适应证 看ACEI和CCB 在高血压治疗中的地位,JNC 7简介 重要的高血压理论 从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护,议 程,JNC 7简介,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会 第七次报告（JNC 7） 2003年5月21发表于美国医学会杂志（JAMA） 美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育 计划协调委员会（NHBPEP）编写 美国卫生部的官方文件,为什么制定 JNC 7? 发表了许多新的循证医学研究 临床医生需要崭新、简明的指南 需要简化血压分类,目 的,50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更 重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性 增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120139 mmHg或舒张压 8089 mmHg，为高血压 前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD,新的特色和关键信息,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,新的特色和关键信息（续）,噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（25%）的 起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用 伴有高危因素的高血压（75%）是其它各类降压药物（ ACEI、ARB、BB、CCB ）的强适应证 多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg ） ，如 血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药 主治医生的决策最为重要，治疗必须个体化,多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或受体阻滞剂,或CCB）,是,或100,160,2期高血压,根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB， 受体阻滞剂，CCB）,多数考虑用噻嗪类利尿剂； 可以考虑ACEI，ARB， BB，CCB或联合使用,是,或 90-99,140-159,1期高血压,根据强适应证选用药物,无使用降压药指征,是,或 80-89,120-139,高血压前期,鼓励,和 80,120,正常,有强适应证,没有强适应证,初始药物治疗*,生活方式 改变,舒张压 mmHg,收缩压mmHg,血压分类,*治疗按照最高血压的分类决定 有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药 慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg,成人血压的新分类和干预对策,根据强适应证选用药物 利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB,有强适应证,血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,2期高血压 （SBP160mmHg或DBP100mmHg） 大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB,1期高血压 （SBP140-159或DBP90-99mmHg） 多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,没有强适应证,高血压治疗流程图,强适应证的定义,强适应证： 指高血压患者所合并的一些必须选用某种抗高血压药物的临床情况 每种抗高血压药物强适应证的指定均严格根据现有的循证医学证据 强适应证的实际意义： 只要存在相关的疾病和危险因素，就应该使用相应的药物,强适应证 唯有ACEI拥有全部6个强适应证,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JNC 7简介 重要的高血压理论 10mmHg法则（Rule of TENS） 高血压的两种类型（Two Basic Types） 从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护,议 题,单药治疗的血压水平,- 10,- 20,mmHg,10mmHg法则（Rule of TENS）,每加用一种药物可使血压降低10mmHg,LOT 10mg,B 10mg,C 10mg,加用1种药物,加用2种药物,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, Spain,LOT 10mg,LOT 10mg,B 10mg,B 10mg,六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药 只能降低收缩压约10mmHg 六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面 夸大某一类降压药物的降压作用 JNC 7指出六大类降压药均可有效降压,10mmHg法则（Rule of TENS）,肾素过多型（RAAS激活）-占65% 钠-容量型-占35% 一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物 如果用到另一类型的高血压则无效,高血压的两种类型 （Two Basic Types）,RAAS抑制剂 ACEI, ARB, BB 利尿减容剂 利尿剂, CCB RAAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效,Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15,相应的两大类降压药物,六大类降压药的相同与不同,相同之处 降压幅度相同 不同之处 强适应证不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同,JNC 7简介 重要的高血压理论 从强适应证看ACEI与CCB对靶器官的保护,议 题,理论基础,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,心血管事件链,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,危险因素,糖尿病,高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,死亡,肾病事件链,Burgess E. Blood press 2001; 10 Suppl I: 17-20.,肾病和心血管疾病分期,终末,发展,启动,高危,终末期肾病,慢性肾功能不全（GFR）,白蛋白尿,老年、高血压、糖尿病,CAD、左室肥厚,慢性心力衰竭,老年、高血压、糖尿病,动脉粥样硬化、CVD 事件,慢性肾病,心血管疾病,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,血管紧张素和靶器官损害,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang ,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重塑,细胞凋亡,心力衰竭,高血压、心肌梗死,中风,死亡,肾功能衰竭,ACEI： 双系统保护 -同时干预 RAAS和激肽系统,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,缓激肽,肾小球硬化,钠/体液潴留,平滑肌细胞增殖,血管收缩,无活性 降解产物,血管紧张素转换酶,肾素,×,×,ACEI：双系统保护 -同时干预RAAS和激肽系统,ACEI,ACEI,ACE,×,无活性降解产物,缓激肽,激活,缓激肽B2受体,NO,前列腺素,EDHF,tPA,血管扩张 抗增殖 抗氧化应激 纤溶活性,激肽系统,为什么只有ACEI拥有JNC 7 指定的全部6个强适应证？,答案出自循证医学！,ACEI强适应证1 -心力衰竭,ACEI是治疗心力衰竭的基石,大量证据表明ACEI对心衰益处明显,迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床 试验（包括8308例心力衰竭患者） 所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均 下降24 亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩张的发展，包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol , January 2002,Vol. 30 No. 1,ACEI治疗心衰的循证医学证据,试验(发表年份) 入选标准 病例数 随访时间 主要终点 CONSENSUS NYHA IV 253 提前结束 总死亡率 27% (1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药物 SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 总死亡率 16% EF 35% 心衰死亡和住院 26% 证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药物 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 死亡率 28% （1991） EF 45% 证实了ACEI在心衰治疗方面优于地高辛和硝酸酯类药物,32项试验的荟萃分析结果 显示了ACEI对心衰的显著益处,ACEI降低 总死亡率,ACEI降低因心力衰竭住院或死亡,R. Garg, et al. JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6, 35 P 0.001, 24 P0.001,CCPACH： -ACEI（洛汀新®）可明显逆转左室肥厚,国家95 医学攻关项目课题原发性高血压社区综合防治（CCPACH ）,治疗前,治疗后,P0.05,200 160 120 80 40 0,左室重量 (g),左室重量指数 (g/m2),P0.05,183.36,169.28,106.45,90.10,心肌梗死后患者使用ACEI获益最大 - JNC 7,ACEI的强适应证2 -心肌梗死后,ACEI显著降低心梗后总死亡率,n=2231,n=2006,n=1749,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率 (%),p=0.019,19%,安慰剂,ACEI,p=0.002,27%,p=0.001,24%,心梗后316天开始治疗,ACEI降低急性心梗死亡率的荟萃分析,ACE Inhibitor MI Collaborative Group Circrlation.1998;97:2202-2212,0,ACEI,安慰剂,每1000人挽救的病例