消化性溃疡课件2
2019/10/18,1,消 化 性 溃 疡,主讲人： 李永华,2019/10/18,2,定 义,泛指胃肠道粘膜在被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。,2019/10/18,3,胃壁的结构,2019/10/18,4,流行病学特点,常见病，世界性分布，10%人口一生中患过此病。 DU：GU约为3：1 DU好发于青年（20-35岁），GU一般晚十年 季节性：秋冬、冬春之交好发。,2019/10/18,5,发 病 机 制,侵袭 因素,防御 因素,2019/10/18,6,胃十二指肠黏膜的防御修复机制,上皮前的粘液和碳酸氢盐屏障： 上皮细胞： 上皮后： 前列腺素E和表皮生长因子,2019/10/18,7,黏液/碳酸氢盐屏障,2019/10/18,8,上皮细胞,上皮细胞分泌粘液和碳酸氢盐 上皮细胞顶面膜对酸弥散起屏障作用 上皮细胞再生速度很快,2019/10/18,9,上皮后,丰富的毛细血管网为上皮细胞分泌及更新提供营养物质 将反弥散入粘膜的H+ 带走.,2019/10/18,10,营养因子,前列腺素E:细胞保护,促进粘膜血流增加及碳酸氢盐分泌的作用 表皮生长因子:具有细胞保护和细胞再生的作用.,2019/10/18,11,胃十二指肠的攻击因素,幽门螺杆菌 非甾体抗炎药 胃酸和胃蛋白酶 其他因素,2019/10/18,12,病因幽门螺杆菌感染,Hp具有鞭毛 分泌粘附素 分解尿素产生氨 分泌空泡毒素A cagA能引起炎症反应 菌体胞壁作为抗原引起免疫反应,2019/10/18,13,幽门螺杆菌,HP为消化性溃疡重要病因的证据 发病机制假说： 1 .幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说 2.十二指肠胃上皮化生学说 3.碳酸氢盐分泌减少,2019/10/18,14,非甾体抗炎药,引起消化性溃疡的常见原因 以胃溃疡为常见 机制:破坏粘膜屏障使粘膜防御修复机制下降 损害作用包括局部和系统作用两方面,2019/10/18,15,胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡形成的最终原因 胃蛋白酶在PH值4时失去活性 DU中部分患者胃酸分泌增加：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈机制缺陷4.迷走神经张力增高,2019/10/18,16,遗传因素,受到挑战 1.HP感染有家族聚集现象 2.高胃蛋白酶原血症1和家族性高胃泌素血症 3.O型血发生DU较多,2019/10/18,17,胃十二指肠运动异常,部分DU患者胃排空增快：十二指肠酸负荷增加 部分GU患者胃排空延迟：刺激胃窦粘膜的G细胞分泌胃泌素 十二指肠-胃反流：胆汁、胰液、和溶血卵磷脂对胃粘膜有损伤作用,2019/10/18,18,应激和心理因素,应激性溃疡 慢性精神紧张者易患溃疡 DU在精神应激时易复发 应激和心理因素影响胃十二指肠分泌,运动和粘膜血量调节,2019/10/18,19,其他因素,吸烟:增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，减少前列腺素合成，影响胃十二指肠运动，氧自由基增加。 饮食：1. 酒、浓茶、咖啡等饮料可刺激胃酸分泌。2. 必须脂肪酸摄入增多可降低溃疡发病率。 病毒感染：1型单纯疱疹病毒,2019/10/18,20,与消化性溃疡相关的疾病,慢性肺部疾病：发病率30%。粘膜缺氧、吸烟。 肝硬化：发病率8-14%。胃酸分泌刺激物不能被肝灭活；胃十二指肠粘膜血流改变 慢性肾功能衰竭或肾移植：高胃泌素血症，病毒感染。,2019/10/18,21,病 理（一）,部位：DU多发生在球部前壁，GU多在胃角和胃窦小弯。老年人GU部位多较高。 数目：多为单发，少数23个并存称多发溃疡。 大小：DU直径一般小于1CM，GU比DU稍大，亦可见大于2CM巨大溃疡。,2019/10/18,22,病 理,形态：典型者呈圆形或卵圆型，边缘光整，底部洁净，上面覆盖有灰色或灰黄色渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡修复形成瘢痕，周围黏膜皱襞向其集中。 并发症： 穿破浆膜层 穿孔 穿破血管 出血,2019/10/18,23,临床表现,疼痛 其他症状 体征,2019/10/18,24,疼痛,部位：上腹中部偏右或偏左。胃体上部、贲门下部溃疡可出现在左上腹部或胸骨剑突后。后壁溃疡可放射至背部。 程度或性质：一般较轻偶较重。为隐痛、钝痛、胀痛、灼烧样痛。 疼痛节律性：GU在餐后1h内出现，1-2h内逐渐缓解.DU可出现空腹痛，午夜痛。 疼痛的周期性：秋末至春初较常见。 体征：溃疡活动时可有局限性轻压痛,2019/10/18,25,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 难治性溃疡 老年人消化性溃疡 无症状性溃疡,2019/10/18,26,复合溃疡,DU 和 GU同时出现 DU 先于 GU 幽门梗阻发生率高 恶性机会少,2019/10/18,27,幽门管溃疡,上腹痛节律不明显 对抗酸药治疗效果差 易出现呕吐或幽门梗阻 穿孔或出血并发症多,2019/10/18,28,球后溃疡,十二指肠乳头的近端，易漏诊 夜间疼痛和背部放射痛多见 对药物治疗反应性差，易并发出血 超过十二指肠降段者表示有胃泌素瘤存在。,2019/10/18,29,难治性溃疡,对药物治疗反应差、愈合时间较慢（GU12 周，DU8周）。 易发生慢性穿孔 注意与恶性溃疡鉴别,2019/10/18,30,老年人消化性溃疡,临床不典型 多位于胃体上部甚至胃底部 溃疡常较大 易误认为是胃癌,2019/10/18,31,无症状性溃疡,15%消化性溃疡患者可无症状 以穿孔或出血等为首发症状 老年人多见 NSAID引起的溃疡半数无症状,2019/10/18,32,实 验 室 检 查,胃镜检查和胃黏膜活组织检查 X线钡餐检查 幽门螺杆菌检测 胃液分析和血清胃泌素测定,2019/10/18,33,胃镜检查和胃黏膜活组织检查,确诊消化性溃疡首选的方法 可直接观察胃粘膜、摄像、取病理及幽门螺杆菌检测 镜下表现：溃疡呈圆形或卵圆形，也可呈线形，边缘光整，底部覆盖黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿、可见皱襞向溃疡集中。 分为活动期、愈合期、瘢痕期。,2019/10/18,34,胃 角 溃 疡 ( A 期 ),2019/10/18,35,胃溃疡（H期）,胃溃疡（S期）,2019/10/18,36,十二指肠多发溃疡,十二指肠溃疡活动期（A期）,2019/10/18,37,十二指肠溃疡愈合期（S期）,霜斑样溃疡,2019/10/18,38,胃 多 发 溃 疡,2019/10/18,39,X线钡餐检查,适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。 直接征象：龛影 对溃疡有确诊价值。 间接影像：十二指肠球部激惹或畸形、胃大弯侧痉挛切迹为间接征象，提示可能有溃疡。,2019/10/18,40,X线钡餐检查,胃体小弯良性溃疡,2019/10/18,41,X线钡餐检查,溃疡黏膜集中相,2019/10/18,42,X线钡餐检查,十二指肠球部变形及龛影,2019/10/18,43,幽门螺杆菌检测,胃镜下取材：快速尿素酶实验、组织学检查、幽门螺杆菌培养。 13C 或14C尿素呼气试验 粪便幽门螺杆菌抗原检测 血清学检查抗幽门螺杆菌抗体,2019/10/18,44,胃液分析和血清胃泌素测定,与胃泌素瘤鉴别时应用。 胃泌素瘤时：高胃酸分泌伴高空腹血清胃泌素,2019/10/18,45,诊 断,慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛：重要线索 胃镜检查和黏膜活检：确诊价值 X线钡餐检查：直接影象：有确诊价值 间接影象：提示,2019/10/18,46,鉴 别 诊 断,功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃癌 胃泌素瘤,2019/10/18,47,功能性消化不良,胃镜检查可完全正常或轻度胃炎 多见于年轻妇女 表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退。,2019/10/18,48,慢性胆囊炎和胆石症,疼痛与进食油腻有关，出现消化不良症状 疼痛位于右上腹、放射至肩背部 通过彩超等鉴别,2019/10/18,49,胃癌,早期胃癌内镜或X线易于为溃疡混淆 活检帮助鉴别。 溃疡形状不规则，一般较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱,2019/10/18,50,胃泌素瘤,胰腺非B细胞瘤，能分泌大量胃泌素 胃及十二指肠球部和不典型部位发生多发溃疡 鉴别：多发、难治、胃酸及胃泌素增高,2019/10/18,51,并 发 症,出 血 穿 孔 幽 门 梗 阻 癌 变,2019/10/18,52,出血,15%-25%的患者可并发出血 DU比GU易发生 占消化道大出血的50% 表现为呕吐咖啡色胃内容物及柏油样便。 出血量估计：大于5-10ML粪便潜血阳性；50-100ML出现黑便；胃内积血250-300ML引起呕血；大于400-500ML出现心悸、头晕、乏力。短期内大于1000ML周围循环衰竭；大于1500ML出现休克。,2019/10/18,53,穿孔,游离穿孔：十二指肠或胃前壁的溃疡发生穿孔内容物漏入腹腔引起弥漫性腹膜 穿透性溃疡：十二指肠或胃后壁的穿孔至浆膜层已与临近的组织器官发生粘连。腹痛顽固，常发射至背部。 亚急性穿孔：临近后壁或游离穿孔很小时，只引起局限性腹膜炎,2019/10/18,54,幽门梗阻,2%-4%的病例可出现。常见于DU或幽门管溃疡或复合溃疡 暂时梗阻：炎性水肿和幽门部痉挛。 永久性梗阻：瘢痕收缩 症状：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重。伴蠕动波、恶心呕吐；呕吐后症状缓解。清晨空腹胃内有震水声，胃管抽液量大于200ML可考虑本病。,2019/10/18,55,癌变,少数GU可发生， DU则否。 GU癌变率小于1%。发生于溃疡边缘。 长期慢性溃疡、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应警惕。 胃镜下多点取病理，积极治疗，定期复查治溃疡愈合。必要时随访。,2019/10/18,56,治 疗,一般治疗 药物治疗 根除幽门螺杆菌治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 外科手术指征,2019/10/18,57,一般治疗,生活规律，避免过度劳累及精神紧张。 进餐定时，避免辛辣刺激性食物。 戒除烟酒 尽可能停服NSAID类药物。,2019/10/18,58,治 疗,一般治疗 药物治疗 根除幽门螺杆菌治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 外科手术指征,2019/10/18,59,药 物 治 疗,抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 保护胃粘膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。,2019/10/18,60,抑制胃酸分泌 药物,2019/10/18,61,保护胃黏膜药物,硫糖铝：覆盖溃疡面、促进内源性前列 腺素合成、刺激表皮生长因子分泌。 枸橼酸铋钾：类似硫糖铝样作用、抗HP。 米索前列醇：抑制胃酸分泌、增加黏膜 血流量 。,2019/10/18,62,治 疗,一般治疗 药物治疗 根除幽门螺杆菌治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 外科手术指征,2019/10/18,63,根除HP三联疗法方案,2019/10/18,64,治 疗,一般治疗 药物治疗 根除幽门螺杆菌治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 外科手术指征,2019/10/18,65,NSAID溃疡的治疗和预防,尽可能减少NSAID用量或暂停应用。 检测HP并进行根除治疗。 应用PPI进行治疗。 应用PPI或米索前列醇进行预防。,2019/10/18,66,治 疗,一般治疗 药物治疗 根除幽门螺杆菌治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 外科手术指征,2019/10/18,67,溃疡复发的预防,有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID 溃疡复发伴幽门螺杆菌感染复发可再行根除HP治疗 长程维持治疗： 不能停服NSAID的溃疡患者。 曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者。 HP阴性者以H2RA半量睡前顿服。,2019/
